【负责人解读】瑶海区医保局局长陈昌山解读《2021年瑶海区定点医药机构医保违法违规行为专项治理工作方案》

解读人：瑶海区医保局局长陈昌山

解读时间：2021年3月19日

解读政策：关于印发《2021年瑶海区定点医药机构医保违法违规行为专项治理工作方案》的通知

   政策咨询电话：0551-64490236

一、基本情况

为贯彻落实党中央、国务院及省委、省政府关于医保基金安全工作的决策部署，认真做好中央巡视反馈问题和区委巡察反馈问题整改，深入推进新一轮“三个以案”警示教育，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《安徽省医疗保障局关于印发〈2021年全省定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案〉的通知》（皖医保秘〔2021〕14号）、《安徽省医疗保障局关于做好2021年基金监管工作的通知》（皖医保秘〔2021〕15号）、《2021年合肥市定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》（合医保发〔2021〕4号）精神，就我区开展定点医药机构医保违法违规行为专项治理工作，进行安排部署。

4月15日下午，瑶海区医保局召开2021年定点医药机构医保违规违法行为专项治理暨新一轮“三个以案”警示教育工作推进会，区医保局局长主持会议部署工作，驻纪检监察组组长、区卫健委分管负责人，各街、镇、开发区分管负责人及定点医药机构负责人参加会议。

会上集中学习了《2021年瑶海区定点医药机构医保违法违规行为专项治理工作方案》，并就贯彻落实工作做了部署。

二、工作目标

要以太和县医疗机构骗保问题为镜鉴，按照新一轮深化“三个以案”警示教育部署要求，深挖彻查工作存在的问题，推进定点医药机构医保违法违规行为专项治理，保持打击欺诈骗保高压态势，认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，不断提升医保基金监管法治化水平，切实维护医保基金安全。

三、工作重点

坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合，坚持清存量与遏增量相结合，坚持强化外部监管与加强内部管理相结合，在全面治理定点医药机构违法违规行为的同时，重点整治“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题和定点专科医院、一级综合医院等存在的医疗乱象。

（一）定点医疗机构

1.医保管理问题

（1）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，没有宣传贯彻医保政策；

（2）未按照规定建立账务管理制度、妥善保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

（3）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（4）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

（5）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

（6）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（7）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

2.一般违规问题

（1）分解住院、挂床住院；

（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（5）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（6）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（7）导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。

3.欺诈骗保问题

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（3）虚构医药服务项目；

（4）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

（二）定点零售药店

（1）经营地址、法定代表人变更登记后未向医保管理部门报备；

（2）未建立财务管理制度，无财务账目、会计凭证，未落实医保智能监控相关要求，未执行药品“进、销、存”管理制度；

（3）未凭处方销售处方药或未按规定登记销售；

（4）串换药品（医用材料、器械），将药品（医用材料、器械）以外的其他物品纳入医疗保障基金结算；

（5）为他人利用医疗保障凭证套取医疗保障基金提供帮助；

（6）与非定点零售药店串通，将非定点零售药店发生的费用纳入医疗保障基金结算； 

（7）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况；

（8）其他套取、骗取医疗保障基金支出的行为。

三、工作步骤和措施

（一）学习教育阶段（3-12月）。召开全区定点医药机构医保违法违规行为专项治理工作会议，开展理想信念和法纪教育，开展以“四看四促”为主要内容的新一轮“三个以案”警示教育，部署定点医药机构干部职工深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想、十九届四中、五中全会和十九届中央纪委四次、五次全会精神、《中国共产党纪律处分条例》《党委（党组）落实全面从严治党主体责任规定》；组织各级医保部门结合学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，围绕“宣传贯彻条例、加强基金监管”主题，扎实做好省暨合肥市医保基金监管集中宣传月各项宣传活动。加大专项治理工作宣传力度，向社会公布举报方式、公开专项治理内容、通告工作进展，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用。

（二）存量问题清零阶段（3-6月）。3-4月份，各医疗机构要把2019年至2020年12月底，经飞行检查、现场检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，进行整改销号，存量清零。各单位要逐项清查、建立台账，并明确责任人员、时间表和路线图。5月30日前，要全面总结历史问题清零情况，并形成书面材料报区医保局。

（三）现场检查全覆盖阶段（4-7月）。各单位要整合监管力量，明确任务分工，对辖区内全部定点医药机构2020年6月1日至2021年5月31日医保基金管理责任制落实情况和医保政策执行情况开展全覆盖现场检查。其中，对“三假”（假病人、假病情、假票据）问题治理可以追溯到2019年，并贯穿到全年基金监管工作中。定点零售药店现场检查时间可适当延长，10月31日前应完成全覆盖现场检查任务。各单位按照省局统一制定的定点医药机构现场检查清单（见附件），逐项检查，填表留存，以备年度目标任务综合考评和省、市医保部门开展交叉检查时进行复核、对照。区医保部门负责检查本辖区一级以下综合住院医疗机，各街镇开发区医保部门负责检查本辖区其它定点医疗机构及定点零售药店。

（四）抽查全覆盖阶段（8-10月）。区医保局抽调相关业务人员，配合国家、省、市医保局开展飞行检查和地市交叉抽查。对检查抽查中发现定点医疗机构医保管理和一般违规违法问题，要责令改正，约谈有关负责人，造成医保基金损失的，按照《条例》和协议规定追回医保基金，并处以罚款。

对检查抽查中发现定点医疗机构“三假”等严重欺诈骗保问题，严格按照《条例》和协议规定追回医保基金，处以顶格罚款、暂停医保医药服务、直至解除协议，坚决做到发现一起、彻查一起、严惩一起、曝光一起。

涉及违反其他法律、行政法规的，及时移交有关主管部门依法处理；构成犯罪的，一律移交司法部门追究刑事责任。

（五）总结完善阶段（11-12月）。各单位要认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，并于10月15日前将专项治理情况报告及相关典型案例报送区医保局。区医保局将全区专项治理情况通报全区，并于10月31日前形成专题报告上报市医保局和区委、区政府、区纪委监委。

五、工作要求

（一）提高认识，加强领导。全区各级医保部门要以太和医疗机构骗保问题为反面教材，增强政治意识，提高政治站位，切实承担基金监管责任，认真梳理本辖区基金监管中存在的难点、短板及风险点，找准症结。要紧密结合工作实际，制定本单位专项治理方案，加强组织领导，坚持问题导向，建立倒逼机制，动真格、求实效、建机制，扎实完成专项治理各项工作任务。为弥补监管力量不足的问题，各单位可通过购买服务的方式引入第三方机构专业人员参与现场检查。专项治理工作要力戒形式主义、官僚主义，对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，要严肃追责问责。

（二）规范程序，严肃查处。要依法依纪依规开展检查，严格落实行政执法三项制度，规范检查流程和信息披露等工作，认真填写相关执法检查文书，妥善保存收集到的相关文字、音像资料等材料。要以《条例》实施为契机，加大行政处罚力度，加大对个人特别是公职人员医保违法违纪违规行为的追责力度。各单位应正确行使自由裁量权，公平公开公正处理检查中发现的违法违规行为，不得瞒报、漏报、虚报。

（三）加强配合，形成合力。各级医保部门要充分发挥牵头作用，积极主动与卫生健康、纪检监察等相关部门沟通协调，加强信息互通共享，及时将有关违法违纪违规问题和线索，移送纪检监察、卫生健康和市场监管等部门，探索建立一案多查、一案多处工作机制，形成基金监管合力。加强医保诚信体系建设，及时曝光违法违规典型案例，形成震慑力。

（四）严守纪律，廉洁检查。检查人员必须严格遵守廉政纪律规定，廉洁自律，依法依规开展检查。自觉维护良好的营商环境，建立亲清政商关系，尽量减少执法检查对定点医药机构正常生产经营秩序的干扰。严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和接受宴请等。