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    关于征集《合肥市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施办法(征求意见稿)》意见的公告

    发布时间: 2021-10-21 10:00  信息来源: 瑶海区医疗保障局
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    为了巩固拓展我市医疗保障脱贫攻坚成果,有效衔接乡村振兴战略,合肥市医疗保障局牵头起草了《合肥市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施办法(征求意见稿)》,现向社会公开征求意见。敬请社会各界和广大市民积极参与,并在提出意见时一并说明理由。征求意见时间自2021年1021日至2021年1120日止,征求意见方式如下:

    一、网络方式。登录合肥市医疗保障局门户网站(http://ybj.hefei.gov.cn),点击“我要建议”提出意见;或者在网站首页-“调查征集”-“我要留言”提出意见。

    二、信函方式。书面意见寄至合肥市国土规划大厦三楼市医保局医药服务和待遇保障处,并在信封上注明“基本医疗保险办法实施细则建议”字样。

    三、电邮方式。书面意见发送至hfsybj@163.com。

    特此公告

     

    附件:《合肥市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施办法(征求意见稿)》

     

     

     合肥市医疗保障局

    2021年1021

     

    合肥市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果

    有效衔接乡村振兴战略实施办法

    征求意见稿)

     

    为了巩固拓展我市医疗保障脱贫攻坚成果,有效衔接乡村振兴战略,根据《安徽省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》《中共合肥市委合肥市人民政府关于扎实实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的实施意见》等文件精神,制定本办法。

    一、基本原则

    全面落实党中央、国务院和省委、省政府关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的决策部署,坚持“问题导向、目标导向,尽力而为、量力而行,分类管理、分层保障”的原则,围绕优化调整现行医保扶贫政策,健全防范化解因病返贫致贫长效机制,实现5年过渡期内由健康脱贫综合医疗保障政策向基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。在坚持医保制度普惠性保障功能的同时,加强大病保险向困难群众倾斜支付,增强医疗救助对困难群众的兜底性保障作用。不断优化医保公共服务,加强医保基金监管,深化医保支付方式改革,提高医保保障绩效,助力全市乡村振兴战略全面推进,不断提高参保群众的获得感、幸福感、安全感。

    二、工作任务

    (一)完善参保资助政策。认真落实省关于困难群众参加城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)个人缴费资助政策,医疗救助基金对特困人员(含散居孤儿、事实无人抚养孤儿,下同)、计划生育特殊家庭父母个人缴费给予全额资助,对低保对象、低收入家庭老年人给予90%定额资助。过渡期内,对返贫致贫人口给予80%定额资助,脱贫不稳定和纳入农村低收入人口监测范围的人口(以下简称防止返贫监测对象)给予50%定额资助。未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口不再享受参保资助政策。

    (二)稳定实现应保尽保。各县(市)区(开发区,下同)要依托乡镇(街道,下同)做好参保动员工作,注重抓好特困人员、低保对象、计划生育特殊家庭父母、低收入家庭老年人、返贫致贫人口、防止返贫监测对象等的参保工作。稳定实现脱贫人口持续参加居民医保,引导稳定就业的脱贫人口参加职工医保。创新医保政策宣传,在集中参保期内逐户逐人排查参保状态,动员未参保群众及时参保,确保应保尽保。

    各县(市)区医保、乡村振兴和民政部门要建立资助参保对象数据共享和信息比对机制,指派专人负责信息交互工作。县级乡村振兴部门要建立完善返贫致贫人口、监测人口台账,县级民政部门要建立完善特困人员、低保对象等农村低收入人口台账,在每年居民医保集中参保期开始前将资助参保对象信息报送同级医保部门。医保部门负责组织落实参保工作。对动态新增的资助参保对象,县级乡村振兴、民政部门每月10日前将上月动态调整的人员信息数据推送医保部门。县级医保部门在收到数据之日起3个工作日内,完成参保状态和困难状态信息比对,对未参保的全额资助参保对象,同步维护其医保信息系统内参保及困难状态信息;对未参保的定额资助参保对象,将名单分发至属地乡镇进行参保动员,经动员自愿参保缴费的,个人完成缴费的同时医保信息系统自动调整参保状态信息。

    应由医疗救助基金承担的资助参保费用,由医保部门负责及时按规定从医疗救助基金缴入财政专户;应由财政负担的参保补助资金,由各级财政部门负责按规定拨付。动态新增资助参保对象参保后原则上不设待遇等待期,自缴费次日起享受医保待遇。

    (三)保持稳定适度的基本医保待遇。不断完善居民医保制度,全市范围内各类参保居民享受统一的居民基本医疗保险待遇。一个年度内,居民医保基金最高支付30万元;居民医保基金按照医疗机构层级分设起付标准、支付比例,县域内政策范围内住院费用支付比例稳定在70%左右。巩固完善居民医保普通门诊、大额普通门诊保障水平。规范落实门诊慢特病制度,执行全省统一的慢特病病种目录、准入标准和用药目录等规定,慢特病门诊用药目录内个人自付费用纳入大病保险予以保障。加强高血压、糖尿病(以下简称“两病”)门诊用药保障,将卫生健康部门“两病”规范化管理人员同步纳入“两病”门诊用药保障范围,实行一体化管理。特困人员、低保对象、返贫致贫人口在县域内定点医疗机构和按规定转诊到市级定点医疗机构住院治疗的,实行先诊疗后付费,入院免缴住院押金政策。

    (四)完善大病保险倾斜支付政策。巩固提高大病保险保障能力,居民大病保险起付线按上年全省居民人均可支配收入的50%左右确定为1.5万元;大病保险合规医疗费用实行分段按比例支付,起付线以上至5万元、5万元至10万元、10万元至20万元、20万元以上段报销比例分别为60%70%75%85%,未转诊在市域外治疗的,大病保险分段支付比例分别降低10个百分点;大病保险不设封顶线。

    大病保险对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实行倾斜支付,其中起付线再降低50%确定为7500元,分段支付比例分别提高5个百分点。

    (五)强化医疗救助托底保障作用。实施全市统一的医疗救助政策,救助对象在定点医疗机构和按规定转诊异地就医(急诊抢救除外)发生的合规医疗费用,经基本医保、大病保险报销后个人自付部分给予救助。医疗救助实行分类管理和“一般医疗救助”加“重特大疾病救助”的救助办法。门诊慢特病和住院费用共用年度救助限额。

    一般医疗救助中特困人员、低保对象不设救助起付线,救助比例分别为90%75%年度救助限额分别为4万元、3万元;返贫致贫人口、防止返贫监测对象救助起付线分别为1500元、3000元,救助比例分别为70%60%,年度救助限额3万元;低保边缘家庭、因病致困家庭患者救助起付线1.5万元;救助比例50%,年度救助限额2万元。

    经一般医疗救助后个人负担仍然较重的,给予重特大疾病救助,年度救助限额8万元,其中特困人员、低保对象、返贫致贫人口、防止返贫监测对象个人自付费用超过0.5万元以上部分给予救助,其中0.5万元至2万元、2万元至6万元、6万元至12万元、12万元以上段分别救助40%50%60%70%

    (六)建立防范化解因病致贫返贫长效机制。不断完善依申请救助制度,低保边缘家庭、一个年度内家庭总收入减去个人自付医疗总费用后低于农村低收入家庭标准且符合低收入家庭财产核查条件的大病患者,实行依申请救助,对符合因病致困救助条件的,按规定实施救助。低保边缘家庭、因病致困家庭患者个人自付费用超过2万元部分给予救助,其中2万元至6万元、6万元至12万元、12万元以上段分别救助50%60%70%。对身份明确的低保边缘家庭,可实施“一站式”结算。

    医保部门要依托医保信息系统数据,及时将经基本医保、大病保险等报销后个人自付费用仍然较高的人员信息,反馈至乡村振兴、民政等部门,及时预警可能存在的致贫返贫风险。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭、防止返贫监测对象,经基本医保、大病保险和医疗救助后个人自付费用累计超过1万元的,医保经办机构按月筛查,于每月10日前主动将名单和费用信息提供给乡村振兴、民政部门以及所在乡镇,由相关部门和乡镇组织专人入户了解情况,开展精准帮扶。鼓励支持商业健康保险、医疗互助制度发展,不断壮大慈善救助制度,形成对基本医保的有益补充。

    三、优化服务管理

    (一)提升服务能力。加强医保经办服务能力建设,认真贯彻落实《安徽省医疗保障经办服务管理规程(试行)》《安徽省异地就医管理经办规程(试行)》,推进医保经办服务功能下沉,各县(市)区要建立乡镇医保工作专人负责制,推行乡镇、村医保服务网格化管理。市医保部门负责完善医保经办、结算和服务信息平台建设,不断完善医疗保障线上公共服务功能,完善参保状态查询、门诊慢特病申请、异地就医备案、结算费用查询等功能,实施基本医保、大病保险和医疗救助“一站式服务”“一窗口办理”“一单制结算”,畅通异地就医费用直接结算。

    (二)提高保障绩效。将各县(市)原健康脱贫综合医疗保障相关资金并入医疗救助资金,继续加大医疗救助资金的投入,确保政策有效衔接、制度可持续发展。全面落实国家和省药品、高值耗材集中采购带量结果,落实医保基金预付政策,做好医保支付政策衔接。持续推进医保支付方式改革,在全市推进困难群众医疗保障改革试点,适时推行适宜基层医疗机构日间病床收治病种医保结算试点,在全市二级以上医疗机构全面推进疾病诊断相关分级(DRG)付费试点扩面工作,充分发挥医保基金使用绩效。及时做好县域医共体、城市医联体打包付费和医保基金总额预算下各项保障基金的拨付结算。探索开展诊间结算,进一步方便参保群众。严格落实全省统一的门诊慢特病政策,加强慢特病认定管理,稳定保障水平。农村低收入人口在省内按规定转诊并在定点医疗机构就医的,住院起付线连续计算。

    (三)强化监督管理。保持医保基金监管高压态势,持续开展打击欺诈骗保等违法违规行为,重点整治“假病人、假病情、假票据”等“三假”欺诈骗保问题,压实市、县两级医保监管责任,建立专责监管、综合监管、智能监管、信用监管与社会监督相结合的医保基金监管长效机制。创新监管手段,建立完善医保智能监管审核系统,提升医保基金监管信息化手段,推进医保基金监管向事前提醒、事中审核发展。强化监管队伍,建立医保基金监管执法人员库,加强医保基金监管能力建设,规范执法程序。落实异地就医的就医地管理责任,将在肥异地就医同步纳入监管范围,建立省内跨区域医保监管协查机制,探索长江中游城市群、长三角城市医保监管协同机制。配合卫生健康部门开展医疗领域综合监管,进一步规范诊疗,引导群众合理有序就医。

    (四)补齐服务短板。深化紧密型县域医共体建设,全面落实医共体内部管理“八统一”和医疗资源“六贯通”要求,进一步做实县域医共体,加强县域医共体的运行监督考核,切实提高乡镇基层医疗机构服务能力,实现基层首诊、双向转诊目标。进一步发挥家庭医生作用,提高重点人群签约服务率,在慢病管理、健康干预等方面加强服务困难群众,实行家庭医生签约服务费医保分类支付办法。落实“互联网+”医保支付政策,提高优质医疗服务可及性。

    四、保障措施

    (一)加强组织领导。按照中央统筹安排、省负总责、市县乡具体抓落实的要求,市、县两级各相关部门要层层压实工作责任,建立完善工作机制,明确专人负责有关具体工作,加强政策宣传,确保各项政策规定准确落地。市医保局会同乡村振兴、民政、财政、卫生健康等部门建立议事协调工作机制,研究解决政策衔接过渡中出现的有关问题。

    (二)加强部门协作。医保部门统筹推进巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的制度机制建设,抓好政策落实。民政部门做好特困人员、低保对象和其他农村低收入人口身份认定和信息共享。乡村振兴部门做好返贫致贫人口、脱贫不稳定人口等防止返贫致贫监测对象的监测认定和信息共享。财政部门做好资金投入保障。卫生健康部门做好基层医疗卫生服务能力建设和医疗机构行业管理。税务部门做好费款征收工作。银保监部门规范商业健康保险发展。

    (三)加强动态监测。开展脱贫人口医保帮扶政策落实和待遇享受情况监测,跟踪政策落实、待遇享受情况,做好因病返贫致贫风险预警和政策落实情况的督导调研。

    (四)加强宣传引导。各县(市)要加强对健康脱贫综合医疗保障政策过渡到三重保障制度、巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接等重大意义、政策措施的宣传,引导低收入人口、基层组织、社会各界了解政策、支持改革,营造良好氛围。

    本办法自2022 1 1 日起施行,省、市原健康脱贫综合医疗保障政策不再执行。各县(市)贯彻落实情况及工作中的重大问题要及时向市有关部门报告。


    合肥市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施细则(征求意见稿).docx


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