【政策标准】职工医保
合肥市职工医疗保险政策简介（2023版）
一、个人账户划入标准和使用范围
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人员类别 |
个人账户划入标准 |
使用范围 |
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在职职工 |
本人按2%比例缴纳的职工医保费全部划入 |
支付本人及其配偶、父母、子女发生的下列费用： 1.由个人负担的医疗费用； 2.药品、医疗器械、医用耗材； 3.参加居民医保的个人缴费。 |
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退休职工 |
统筹基金按70元/月标准 定额划入 |
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灵活就业人员 |
不建立个人账户 |
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二、待遇享受
1、门诊待遇
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待遇类别 |
基层医疗机构 |
二级和三级医疗机构 |
年度基金支付限额 |
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起付线 |
报销比例 |
起付线 |
报销比例 |
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门诊统筹 |
在职职工 |
200 |
60% |
400 |
50% |
4000元 |
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退休人员 |
200 |
70% |
400 |
60% |
5000元 |
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门诊慢 特病 |
患有省统一规定的高血压、冠心病等74种病种，参照住院报销比例，每个病种设定年度报销限额。参保人员可向参保地医保经办机构（或医保网上服务平台）申请慢特病门诊待遇。 |
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注：门诊统筹起付线年度累计最高400元。
2、住院待遇
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待遇类别 |
三级医院 |
二级医院 |
一级医院 |
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起付标准 |
600元 |
400元 |
200元 |
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报销比例 |
在职 |
90% |
92% |
94% |
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退休 |
95% |
96% |
97% |
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备注：1.一个年度内，起付标准自第二次住院起减半； 2.门诊和住院待遇年度医保基金累计支付限额30万元。 |
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3.大病保险待遇
住院和慢特病门诊费用经基本医保报销后，个人自付部分（不含起付费用）纳入大病保险报销范围。大病保险报销金额不封顶。
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大病起付线 |
起付线以上分段 |
报销比例 |
备注 |
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1.5万元 （特困、低保、返贫致贫人口0.75万元） |
0—5万元 |
60% |
特困、低保、返贫致贫人口报销比例分别提高5% |
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5—10万元 |
70% |
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10—20万元 |
75% |
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20万元以上 |
85% |
4.职工生育待遇
1.产前检查和分娩医药费用补助
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待遇类别 |
生育前（含7个月以上引产）的产前检查 |
住院分娩 |
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顺产（含自愿剖宫产） |
助娩产 |
剖宫产 |
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医保补助标准 |
800元（生育时在定点机构一次性发放） |
3000元 |
3500元 |
5000元 |
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每多生育1名婴儿增加10% |
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1. 宫外孕手术、生育当期、产假期间和计划生育手术当期有合并症或并发症按普通住院报销。 2. 参保男职工配偶未享受生育医疗费用待遇的补助1200元。 |
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2.计划生育手术医药费用支付标准
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类别 |
放置、取出宫内节育器 |
4个月内流产 |
4个月以上流产 |
7个月以上引产 |
输卵（精）管绝育术 |
输卵（精）管复通术 |
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门诊 |
住院 |
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补助标准 |
240元 |
500元 |
800元 |
1500元 |
3000元 |
1500元 |
3500元 |
3.职工生育津贴：除机关事业单位外，随单位参保的职工享受规定产假天数的生育津贴。生育津贴以职工所在用人单位上年度职工月平均工资为计发标准。
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类别 |
津贴天数 |
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分 娩 |
1.正常分娩按98天计发。符合省计划生育条例规定条款奖励的增加60天； 2.难产或者实施剖宫产手术分娩的，增加15天； 3.生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天。 |
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计划生育手术 |
4个月以内流产的 |
按15天计发 |
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4个月至7个月流产的 |
按42天计发 |
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7个月以上引产的 |
按98天计发 |
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三、异地就医
异地就医实行备案管理，备案成功后可持金融社保卡联网结算。
（一）下列人员可以申请异地就医备案：
1.异地居住人员。包括异地安置退休人员（退休后在异地定居且户籍迁入定居地）、异地长期居住人员（长期在异地生活居住）、常驻异地工作人员（单位派驻异地工作）。
2.临时外出就医人员。包括异地转诊转院人员（所患疾病在我市内最高级别医疗机构难以确诊或无有效治疗手段，需要转往异地就诊）、异地急诊抢救人员（突发疾病在异地医疗机构急诊、抢救、留置观察并收治入院治疗）、其他临时外出就医人员（在异地非急诊抢救或不符合转诊转院条件自行前往异地就医）。
（二）备案材料和办理方式
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人员分类 |
备案材料 |
办理方式 |
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异地居住人员 |
异地安置退休人员 |
户口簿首页及本人常住人口登记卡 |
医疗保障网上服务平台或参保地医保经办机构 |
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异地长期居住人员 |
长期居住认定材料（居住证明） |
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常驻异地工作人员 |
单位派驻证明、异地工作单位证明、工作合同之一 |
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临时外出就医人员 |
异地转诊转院人员 |
本地最高级别医疗机构开具转诊单 |
在开具转诊单的医疗机构直接办理 |
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异地急诊抢救人员 |
无需个人申请备案 |
异地联网定点医疗机构按技术规范上传急诊抢救标识 |
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其他临时外出就医人员 |
异地就医备案单（线上填写或办理点填写） |
医疗保障网上服务平台或参保地医保经办机构 |
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（三）异地就医报销待遇
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人员类别 |
待遇类别 |
起付线 |
报销比例 |
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省内 |
省外 |
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异地居住人员 |
异地安置退休人员 异地长期居住人员 常驻异地工作人员 |
门诊统筹 |
按照本市相应级别医疗机构标准执行，在参保地和备案地双向享受待遇 |
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慢特病门诊 |
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住院 |
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临时外出就医人员 |
异地转诊转院人员 |
住院 |
600元 |
按照本市同级别医疗机构报销比例降低5% |
按照本市同级别医疗机构报销比例降低10% |
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异地急诊抢救人员 |
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其他临时外出 就医人员 |
住院 |
1200元 |
按照本市同级别医疗机构报销比例降低15%，大病保险分段支付比例分别降低10%。 |
按照本市同级别医疗机构报销比例降低20%，大病保险分段支付比例分别降低10%。 |
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皖公网安备34010202600328号