合肥市医疗保障局关于印发《2020年全市打击欺诈骗保专项治理工作方案》的通知

各县（市）、区医疗保障局，开发区社会事业（发展）局，市医保中心，各定点医药机构：

经局长办公会审议通过，现将《2020年全市打击欺诈骗保专项治理工作方案》印发给你们，请结合实际贯彻落实。

2020年4月23日　　　　

2020年全市打击欺诈骗保专项治理工作方案

为确保我市医保基金安全高效运行，持续打击欺诈骗保行为，根据《国家医疗保障局关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》《省医疗保障局关于印发<2020年全省打击欺诈骗保专项治理工作方案>的通知》要求，结合各级纪委相关会议精神，现就2020年全市打击欺诈骗保专项治理工作，制定以下工作方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，始终把维护基金安全作为首要任务，依法依规严厉打击欺诈骗保行为，积极构建基金监管长效机制。在全市开展以医保经办机构、定点医疗机构和紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户（以下简称“两机构一账户”）自查自纠、医保行政部门检查抽查为重点的专项治理工作。通过智能审核、大数据筛查、现场检查、随机抽查、交叉检查、第三方力量参与检查、配合上级开展飞行检查等方式，扎实开展线上线下全面检查，确保人民群众的“保命钱”安全高效运行，不断增进人民群众对医疗保障的获得感、幸福感、安全感。

二、工作重点

在今年2月份开展的定点医药机构违规行为大排查活动基础上，坚持“三个结合”（监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与检查抽查相结合、强化外部监管与加强内部管理相结合），分类推进专项治理。重点治理“两机构一账户”单位欺诈骗保以及侵占挪用医保基金方面的违法违规行为。  

（一）医保经办机构：医保目录录入不严谨、待遇政策维护不精准、新冠肺炎救治保障政策落实不到位；内控制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位；违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、违规拖欠定点医药机构费用；定点医药机构进出医保协议管理范围情况不公示，违规行为处理不规范不严格不透明，违规费用追回不及时，总额控制缺乏标准；内部人员“监守自盗”、内外勾结等违规违纪违法行为。

（二）定点医疗机构：超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费；虚增医疗服务、伪造医疗文书票据；超医保支付范围（限定）结算；挂名住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗及其他违规违纪违法行为。

（三）紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户：医保基金专用账户管理制度不健全，基金拨付审批机制不完善；审计整改不到位；未按财务制度设立基金专用账户，未建立基金结余分配相关制度；侵占挪用医保基金以及违规使用医保基金等违规违纪违法行为。

三、工作分工

市医保局负责牵头组织全市打击欺诈骗保专项治理工作，指导各县（市）区、开发区医保部门开展工作，并负责检查市医保中心及抽查市本级二级以上定点医疗机构。市医保中心负责检查市本级二级以上定点医疗机构。各区、开发区医保部门负责本辖区一级以下定点医疗机构的检查，各县（市）医保局负责对辖区内定点医疗机构和医保经办机构的全面检查，肥东县、肥西县和庐江县医保局还要认真检查本辖区紧密型县域医共体牵头单位专用账户。对定点零售药店的检查，各单位可根据举报投诉等实际情况一并进行。

四、工作安排

专项治理工作从2020年4月开始，11月底结束，分为四个阶段：

（一）学习教育阶段（4月）

大力开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传月活动，组织开展医保法律法规政策学习，制定专项治理工作方案，成立工作领导小组，召开专项治理工作动员部署会等。

（二）自查自纠阶段（5-6月）

各单位要对照专项治理工作重点和主要内容，组织开展自查自纠阶段和整改落实工作。自查自纠相关数据的起止时间为2018年1月1日至2020年5月1日。自查结束后，按照工作分工的要求自查单位要向同级医保部门书面报送自查报告及相关表格（见附件），列明自查出的问题和整改落实情况，并将自查自纠的违规问题涉及医保基金退回医保部门。6月10日前，各县（市）区、开发区医保部门及市医保中心要将开展自查自纠情况报告及汇总报表报送至市医保局。

（三）检查抽查阶段（7-10月）

7－8月，全市医保行政部门分别会同纪检监察部门按照工作安排，组成专项检查组，开展现场检查。各县市区也要按工作重点检查抽查各自查自纠单位工作是否认真，排查范围是否做到重点全覆盖，问题核查证据链是否完整，排查出来的问题是否及时解决并形成长效机制等。对自查自纠工作认真、整改到位的单位，要通报表扬；对自查自纠敷衍了事，排查不彻底的，将予以通报批评并责令整改。

9—10月，市医保局抽调相关业务人员，积极配合国家、省医保局开展飞行检查，扎实完成“五个一”（1 个市级医保经办机构、1家三级医院、1 家二级医院、1家社会办医疗机构和 1 个紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户）检查抽查，对涉及我市的检查抽查对象，若发现违法违规违纪情形，将依法依规依纪从严顶格处理，并公开曝光。涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。公立医疗机构涉嫌严重违法违规的，还要按有关规定将相关线索移送纪检监察机关。

（四）总结完善阶段（11月）

各级医保部门要认真梳理总结专项治理中的好经验好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化并于11月5日前将专项治理情况报告及相关典型案例报送市医保局。市医保局将及时通报全市专项治理情况，并于11月15前形成专题报告上报省医保局和市委、市政府、市纪委监委。

五、工作要求

（一）提高站位，落实责任。各级医保部门要提高政治站位，加强组织领导，落实基金监管主体责任，成立领导小组，结合本地实际，制定工作方案，明确时间表和路线图，出实招、求实效，确保定点医疗机构检查全覆盖，保质保量完成专项治理工作任务。

（二）加强宣传，积极引导。4月份作为基金监管集中宣传月，全市要按照市宣传月活动实施方案，上下联动，扎实开展各项宣传活动，集中宣传解读基金监管法律法规与医保政策规定，及时向社会公布本级举报电话，方便举报人举报，及时出台配套文件，落实奖励资金、细化发放流程，对已查实的举报线索实行“重奖、多奖、快奖”，充分发挥群众参与基金监管的作用。

（三）严格执法，完善机制。严格按照《合肥市医疗保障局重大执法决定法制审核制度》《合肥市医疗保障局行政执法全过程记录管理工作规定》《合肥市医疗保障局行政执法信息公开管理工作规定》要求，全面推行行政执法三项制度，严格执法程序，规范执法行为。加大行政处罚力度，主动与卫生健康、市场监管、纪检监察等相关部门沟通协调，探索建立一案多查、一案多处工作机制，形成基金监管合力。结合专项治理同步推进医保部门“双随机一公开”监管工作。

（四）严明纪律，做好服务。专项治理过程中，要严格遵守廉政纪律，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和接受宴请等。强化服务意识，优化营商环境，不得以执法检查或者工作指导为名义，干扰被检查单位正常工作秩序。

联 系 人：张  俊　刘春颖

联系电话：63531027

电子邮箱：15956913203@163.com

附件：1.合肥市医疗保障局打击欺诈骗保专项治理工作领导小组成员名单

      2.医保经办机构自查情况统计表

      3.定点医疗机构自查情况统计表

      4.紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户自查情况统计表

附件1

合肥市医疗保障局打击欺诈骗保专项治理

工作领导小组成员名单

组  长：唐世金   市医保局局长

副组长：唐立新   市医保局副局长

            徐立贤   市医保局副局长

            王  瑞   市医保局副局长

成  员：张  军   市医保中心主任

           陶晓春   市医保局办公室主任

           李   杰   市医保局信息法规处处长

           顾炳志   市医保局待遇保障处处长

           吕   岩   市医保局价格招采处处长

           孙华平   市医保局监督稽查处长

领导小组办公室设在局监督稽查处，主任由孙华平同志兼任，负责协调、落实专项治理工作。

附件2

医保经办机构自查情况统计表

填报单位：

附件3

定点医疗机构自查情况统计表

填报单位：

附件4

紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户自查情况统计表

填报单位：

合肥市医疗保障局                 　    2020年4月23日印发

合肥市医疗保障局关于印发《2020年全市打击欺诈骗保专项治理工作方案》的通知.doc