【负责人解读】瑶海区医保局长：陈昌山解读关于《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》的政策

  

一、 出台背景和依据

为切实保障医疗保障基金安全，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，维护我市医疗保障基金的安全，根据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（省政府令第284号）、《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》（医保办发〔2018〕22号）、《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于印发<欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施办法>（试行）的通知》（皖医保发〔2019〕6号）的通知要求，制定《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》。

二、 制定意义和总体考虑

    制定《实施细则》，调动群众参与打击欺诈骗保的积极性，便于医保部门掌握更多的医保违法违规线索，及时查处医疗保障欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。

三、 研判和起草过程

为提高参与打击欺诈骗保的积极性，便于医保部门掌握更多的医保违法违规线索，及时查处医疗保障欺诈骗保行为，市医保局对《实施细则》进行了修订，此次修订仅对奖励标准进行了调整，并向市财政局征求了意见。2020年12月8日经局长办公会研究通过，报请市司法局进行合法性审查。

四、 工作目标

鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，维护我市医疗保障基金的安全。

五、 主要内容

实施细则共二十一条。

第一条到第三条分别是政策依据、适用范围和管理权限。

第四条是举报内容。包括：（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为。1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；2. 为参保人员提供虚假发票的；3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；6. 挂名住院的；7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为。1. 盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为。1. 伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；3. 非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为。１．为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；2. 违反规定支付医疗保障费用的；3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。（五）其他欺诈骗取医疗保障基金行为。

第五条是对举报途径进行了明确。主要包括来访、信函、电话、传真、网络等。

第六条是明确受理部门。举报人可以直接向医药机构所在地或参保人员参保地的医疗保障部门进行举报，也可以向上级医疗保障部门进行举报。

第七条是明确举报方式。举报人可以实名举报，也可以匿名举报。

第八条是举报要求。举报人提供的欺诈骗保线索应明确涉嫌违法违规行为发生时间、地点、内容，明确举报对象及相关人。

第九条明确受理要求。对符合受理范围的举报案件，医疗保障部门应在接到举报后5个工作日内提出是否立案调查的意见。对不予受理的实名举报案件，应自接到举报后5个工作日内告知举报人，并说明原因。

第十条是办理时限。对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至2个月内办结。特别重大的，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

第十一条是办理要求。办结的举报案件，医疗保障部门应当将登记案件进行结案，并且注明调查处理情况及办结时间。上级医疗保障部门交办的举报案件，应在规定的时限内上报办理结果。

第十二条是资金保障。举报奖励资金，纳入合肥市政府预算，接受财政、审计、纪委监委等部门的监督检查。

第十三条明确奖励条件。举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：1.举报线索真实，便于医疗保障部门查证；2.被举报事项已经造成医疗保障基金损失或因举报避免了医疗保障基金损失；3.举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；4.举报人选择愿意领取举报奖励。

第十四条明确奖励标准。《实施细则》明确查实欺诈骗保金额1000元以上（含本数，下同）1万元以下（不含本数，下同）的，给予500元奖励；1万元以上3万元以下的，给予800元奖励；3万元以上5万元以下的，给予1000元奖励；5万元以上的，在奖励1000元的基础上按查实欺诈骗保金额的1％增加奖励金额，最高不超过10万元。

欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予200元的奖励。

第十五条明确审批流程。医疗保障部门在案件查结后，对于符合奖励条件的案件，经集体讨论研究后做出奖励决定。

第十六条明确发放条件。要求医疗保障部门及时主动通知举报人领取奖励。举报人在收到领奖通知之日起60日内，持有效证件到医疗保障部门领取。逾期未领取的，视为放弃领奖权利。举报人无法现场申领奖金的，可说明情况并提供本人身份信息、银行账号，由医疗保障部门通过银行汇至举报人指定的账户。对于两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按照举报时间对最先举报人进行奖励。联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

第十七条是支付程序。严格按照国库集中支付制度有关规定支付举报奖励资金，防止骗取冒领。

第十八条是材料归档。奖金发放后，保存好相关转账凭证，并做好材料归档等工作。

第十九条和第二十条是保密要求和禁止条件。医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应的责任。

第二十一条是解释权限和施行时间

六、 创新举措

制定举报奖励实施细则，调动广大群众举报骗取医疗保障基金的积极性，便于医保部门掌握更多的违法违规线索，加大对欺诈骗保行为的打击力度，维护我市医疗保障基金的安全的提供创新举措。

七、 保障措施

县（市）区、开发区医疗保障部门负责涉及本地医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。市医疗保障部门受理的跨县区举报，原则由医药机构所在地的医疗保障部门调查处理，县（市）区、开发区分别就涉及本地的医疗保障基金举报查实部分进行奖励。各县、市、区财政局提供举报奖励资金支持。

八、下一步工作

加大欺诈骗取医疗保障基金举报奖励的宣传力度，调动人民群众举报的积极性，掌握更多的欺诈骗保线索，维护医保基金安全，保护人民群众的“救命钱”。