【中长期规划】区医保局2020年工作总结及“十四五”规划

一、2020年工作总结

（一）提高站位，坚持党建引领工作。一是强化理论武装，坚持以深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想为抓手，采取自学与集体研讨、理论学习与工作实践相结合的方法落实学习制度，引导全体工作人员不断增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。二是扎实开展纵深推进“真抓实干、马上就办”干部作风建设专项行动，聚焦“不担当、不作为、慢作为、乱作为”等突出问题，深入开展大讨论，深刻查找问题，剖析自身不足，明确解决思路，提出整改措施。

（二）多点发力，加强医保系统效能建设。一是强化制度提效能，制定《关于加强全区医疗保障系统效能建设工作的意见》，推动效能工作科学化、规范化。二是严明纪律转作风，严格上下班工作纪律、加大干部作风纪律监督检查力度、完善作风建设长效机制，主动作为，履职尽责，树立医保部门高效便民的良好形象。三是抓好学习促提升，学政策、学业务，不断提升综合业务素质和经办服务水平，争当医疗保障领域的行家里手和业务标兵，打造高素质医保队伍。

（三）精心组织，稳步推进城乡居民医保。一是全面部署参保缴费工作，深层次、广角度、全方位开展宣传活动，引导居民积极参保、放心参保、自觉续保，努力实现城乡居民基本医保全覆盖。二是重落实，流程优化强对接，提前做好参保系统区域调整、参保账号权限设置等工作，积极与区卫健、民政部门纵向联系，采用一报、二核、三审的方式梳理代缴名单，确保数据准确无误，防止出现漏保、错保现象。三是通过集中培训与个别指导相结合的方式，及时对全区医保经办人开展城乡居民参加医保业务培训，进一步提高工作效率、提升服务水平。四是全面推行“网上办、现场办、暖心办”，尤其做好学生、老年人、特困群体、新生儿等特殊人群的参保工作，积极指导居民及时完成参保，确保做到应保尽保。2020年9月8日上午在全市率先完成参保任务过半，截至截至2020年11月2日，全区参保人数达184305人，任务完成率99.6%；筹措城乡居民基本医疗保险区级财政补助资金569.4万元，已落实到位。

（四）创新方式，提高医疗救助工作成效。一是“精”字为先，加强与住建、民政、医疗机构等单位沟通协调，运用大数据分析预警功能审查把关，提高申请救助对象信息核查的真实性和准确性。二是“快”字当头，简化申请、审核、审批和发放流程，避免重复多次递交材料，及时完成救助资金发放，减轻申请家庭医疗支出负担。三是“准”字为要，坚持应助尽助，加强监督检查，定期开展救助工作检查督促，发现问题限期整改到位。定期开展救助档案“回头看”工作，实时掌握救助台账、救助资金社会化发放情况。四是“实”字托底，全力以赴，强化统筹推进，兜牢保障底线，将各项工作做实做细，做到见底见效全覆盖。截至目前，全区共救助6342人次，完成救助资金发放690万元。

（五）多方联动，深入开展打击欺诈骗保。一是联合区城管局、区司法局、各街镇开发区等，在全区范围内开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，宣传医保政策法规，营造全区共同关注保障医保基金安全的良好氛围。二是强化问题导向，制作违规行为清单，要求定点医药机构坚持问题导向，对标对表，认真开展自查自纠和整改落实，做到全面覆盖，不留死角。三是开展检查抽查，重点检查自查自纠工作是否认真，排查范围是否做到重点全覆盖，整改落实工作是否到位等。四是加强队伍建设，严格要求工作人员遵守廉政纪律，依法行政，强化服务意识，优化营商环境。对全区324家定点零售药店和166家一级及以下定点医疗机构开展全覆盖检查，及时梳理检查中发现的问题，督促各机构及时整改，共约谈药店1家、医疗机构3家，核查出8家医疗机构违规数据2900条，涉及金额25889.15元，有效保障医保基金安全。

（六）强化沟通，扎实推进“两病”工作。一是精准宣传高血压糖尿病门诊用药保障机制，做好政策解读，引导患者合理诊疗，不断推进“两病”患者建档登记工作，减轻患者门诊用药负担，增强群众幸福感、获得感。二是利用大数据对各社区卫生服务中心管理的高血压、糖尿病患者进行筛查，各相关单位加强联动，对参加合肥居民医保的患者进行宣传和引导，让符合“两病”条件的居民知晓政策、享受政策。三是各社区卫生服务中心结合家庭医生签约、慢性病防控等工作，积极主动做好“两病”患者针对性地宣传和服务，加大登记建档工作力度，深入推进“两病”工作。截至目前，全区共为2151名两病患者建档登记。

（七）多措并举，全面推广医保电子凭证。一是成立工作专班，召开动员会、推进会，加强指导，着力推进工作更好更快完成。二是各方联动，充分利用各定点医药机构、公共场所、新媒体平台等广泛开展宣传，不断提高群众知晓率。三是加强培训，详细讲解医保电子凭证激活和使用方法，指导定点零售药店进行系统升级改造，着力提升医疗保障公共服务能力和效率。四是压实工作责任，细化工作措施，全面开展“进机关事业单位、进企业、进小区、进医药机构”推广活动。截至2020年10月29日，全区医保电子凭证激活量199804人，激活率45.8%，位列全市第一，并在全省医保电子凭证推广应用工作现场会暨经验交流会上做经验介绍。

（八）积极配合，推进退役士兵社保接续。一是成立工作专班，深入学习退役士兵社保接续相关政策，切实提升工作人员的业务经办能力，夯实工作基础。二是主动与区退役军人事务局、区人社局对接，加强沟通，齐心协力解决好工作中遇到的问题。三是有序推进认定工作，采用一查、二算、三核实的工作方式，确保数据准确无误，率先完成全区2896名退役士兵医保断缴年限认定，医疗核查率100%，稳步推进退役士兵社保接续工作。

（九）勇于担当，扎实做好疫情防控工作。一是压实责任，印发工作实施方案，强化纪律意识和担当精神，在编人员全部取消休假，投入疫情防控战。二是落实措施，保障有力，联合区市监局制定《关于建立疫情防控期间零售药店购买发热、咳嗽药品人员信息登记报告制度的通知》《关于疫情防控期间进一步加强零售药店管理的通知》，发挥全区零售药店网络覆盖优势和早期监测作用，确保疫情防控工作顺利开展。三是强化责任担当，安排工作人员常驻结对社区、集中隔离点，积极参与疫情防控工作，协助开展摸排、劝导、体温测量、宣传教育和思想引导等工作。四是加强督查，联合区市监局成立监督检查工作专班，对辖区药店疫情防控工作落实情况和预约口罩发放领取情况开展拉网式检查，遇到问题及时责令整改，疫情防控期间，共开展专项检查25次，检查药店249家，责令整改100家，其中7家暂停营业。全区共456023人预约口罩，共购买发放2280115只。五是广泛宣传疫情防控期间医保服务方式,积极引导居民通过“合肥医保”微信公众号办理医保事项，全面宣传救治费用综合保障政策，解决患者后顾之忧，让患者安心治疗。六是创新服务，积极推行“不见面办”“延期办”“放心办”，做到医保服务“不打烊”，确保疫情防控和服务群众“两不误”。

二、存在的问题

目前，全区医疗保障工作稳步推进，但仍存在一些问题：

（一）城乡医疗救助系统使用不畅。2020年合肥市城乡医疗救助系统改用医保信息系统，3月1日定点医疗机构全面实行“一站式”救助即时结算，但由于医保数据等问题，参加职工医保的重点救助对象无法在医保定点医院进行“一站式”救助即时结算。

（二）申请城乡医疗救助家庭财产、收入核查准确性有待提高。一是少数申请救助家庭存在故意隐瞒家庭真实财产和收入的现象。二是医疗救助申请家庭经济状况核对报告不够精准，目前我局对申请人的财产信息核对主要依据民政局对申请家庭进行的家庭经济状况核对报告，无法准确核实家庭安置房、存款、有价证券等真实财产收入情况。

（三）医保监督稽查力量薄弱。区医保局承担全区近500家定点医药机构的监督管理工作，且日常检查已纳入“双随机、一公开”管理，对监管工作提出了更加专业、规范的要求。根据司法部门规定，街镇开发区无执法权限，无法参加医疗保障行政执法考试，目前区医保局仅有在编人员4名，医保监督稽查力量严重不足。

三、未来五年工作谋划

（一）深入开展医保政策宣传。围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作、法律法规等开展宣传，不断创新宣传形式，提高宣传效果，线上发挥区政府网站、微信群、QQ群、微信公众号等宣传平台作用，找准群众关注点，吸引群众关注，进一步推广“合肥医保”微信公众号，扩大覆盖面；线下综合采取公众场合电子屏幕、展板宣传、折页宣传、印刷品宣传、医院自助查询机宣传等形式开展，不断拓展医保政策宣传面，力争做到政策宣传全覆盖。

（二）扎实推进居民医保工作。全方位开展城乡居民医保政策宣传，积极主动与相关单位沟通，形成合力，确保瑶海区城乡居民医保参保工作平稳、有序开展；积极推行“互联网+医保”服务，实行居民参保“网上办、掌上办”，全面提升效能，对于工作中出现的问题，及时协调，帮助解决，提高工作效率，实现应保尽保。

（三）做好城乡医疗救助工作。深入摸排辖区重病患者，线上依托医保大数据，筛查辖区重病患者，针对性地入户摸排辖区重病患者及其家庭经济状况，及时为符合条件的患者申请医疗救助，确保应助尽助；加强与住建、民政、医疗机构等单位沟通协调，提高申请救助对象信息核查的真实性和准确性；加强医疗救助工作效能建设，优化经办流程，规范服务行为，提高城乡医疗救助工作质效。

（四）严厉打击欺诈骗保行为。强化宣传，营造氛围，开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传活动，在全区范围广泛开展宣传；区医保局、街道、社区“三级联动”，对辖区一级及以下的定点医疗机构及定点零售药店进行检查抽查；加强部门沟通、协作，构建医保、卫健、市监等部门联合监管工作机制，及时协调解决医保基金监管工作中的重大问题，确保医保基金安全。

（五）着力推进“两病”工作。与区卫健委密切配合，优化就医流程，各社区卫生服务中心结合家庭医生签约、慢性病防控等工作，做好“两病”患者针对性地宣传和服务，加大登记建档工作力度；定期对“两病”登记人数进行统计，分析工作进展情况，不断推进“两病”门诊用药保障机制，确保群众不折不扣的享受到惠民政策，切实增强人民群众的获得感、幸福感。

（六）切实增强队伍素质。制定培训计划，组织医保系统专题培训，对全区医保核心业务骨干开展系统培训;开展新出台政策解读、医保普法培训、业务培训等专项培训，提升工作水平;多渠道、多层次、有针对性地开展各类政策解读、专业学习、业务讲解、技巧传授、素质提升等培训活动，全面提升医保经办人员的履职尽责能力。

（七）其他工作。完成区委区政府和上级主管部门交办的其其他任务。

四、2021年工作谋划

（一）确保完成全年参保任务。加大宣传力度，营造良好的宣传氛围，提高居民的知晓度，调动居民参保的积极性和主动性；加强和相关单位通力合作，形成合力，确保做到应参尽参。

（二）做好城乡医疗救助工作。通过医保大数据，深入摸排辖区重病患者，及时为符合条件的患者申请医疗救助，确保应助尽助。

（三）严厉打击欺诈骗保行为。加强与卫健、市监、公安、纪委监委等部门的协作，促进形成部门协同、群众参与、社会监督的良好态势；加大对欺诈骗保行为的打击力度，加强服务和监管，督促定点医药机构规范服务行为，确保全区医保工作健康、安全运行。

（四）深入推广医保电子凭证。继续深入企业、社区开展医保电子凭证现场宣传活动，收集和整理群众在申领和使用医保电子凭证过程中遇到的问题和疑问，及时汇总上报、尽快答复解决，始终把处理好群众的诉求放在首位。

（五）扎实推进“两病”工作。利用大数据对各社区卫生服务中心管理的高血压、糖尿病患者进行筛查，结合家庭医生签约、慢性病防控等工作，对符合“两病”条件的居民进行宣传和引导，让其知晓政策、享受政策，深入推进“两病”工作。

（六）不断提高业务水平。进一步提高各街镇开发区经办人员业务水平，采取集中培训和个别指导相结合，创新培训方式，不断提升岗位技能和水平；完善医保局内训制度，坚持每周进行两次政治和业务学习，坚持领导带头学，结合实际学，不断提升工作能力。

合肥市瑶海区医疗保障局

2020年10月15日