【工作总结】区医保局2021年上半年工作总结及下半年及工作安排

今年上半年以来，区医保局在区委区政府的领导下，在省市医保部门的指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想、十九大及十九届四中、五中全会精神为指导，坚定履行医保部门的职责使命，不断提升医疗保障服务水平，减轻参保群众特别是困难群体就医负担，民生实事见实效、各项工作齐发展。现将上半年度工作情况总结如下：

一、上半年工作完成情况

（一）精心组织，稳步推进居民医保工作。一是紧紧围绕医疗保障重点工作、重要改革和典型经验，充分利用各种新媒体，创新宣传方式，加大宣传力度，主动发布信息，准确释疑解惑，及时回应社会关切，切实提高宣传效果，营造良好的社会舆论氛围。二是全力做好城乡居民医保延期参保工作，针对少数未能在集中参保期及时缴费参保的人员，积极向市局反映，将缴费参保期延长到2月28日，并及时向需补缴参保人员通知到位，共办理补缴参保2394人。2021年上半年，全区共3779人参保。

（二）创新方式，提高医疗救助工作成效。一是“精”字为先，加强与住建、民政、医疗机构等单位沟通协调，运用大数据分析预警功能审查把关，提高申请救助对象信息核查的真实性和准确性。二是“快”字当头，简化申请、审核、审批和发放流程，避免重复多次递交材料，及时完成救助资金发放，减轻申请家庭医疗支出负担。三是“准”字为要，坚持应助尽助，加强监督检查，定期开展救助工作检查督促，发现问题限期整改到位。定期开展救助档案“回头看”工作，实时掌握救助台账、救助资金社会化发放情况。四是“实”字托底，全力以赴，强化统筹推进，兜牢保障底线，将各项工作做实做细，做到见底见效全覆盖。2021年上半年，全区共救助363人次，完成救助资金发放233万元。

（三）广泛宣传，加大基金监管力度。

一是打击欺诈骗保行为。太和县医疗机构骗保案发生后，医保局对辖区一级及以下定点医疗机构开展违规问题专项治理“回头看”，重点排查公立一级医院共5家，民营一级医院5家。对检查中发现的医疗机构诊疗不规范、财务管理不规范等问题均现场指出，责令限期整改，对财务管理混乱情况较重的合肥军海医院上报至市局并由市医保中心暂停其医保协议一个月，核减违规金额15671.34元，上缴至市医保中心指定账户。开展2021年瑶海区定点医药机构医保违法违规行为专项治理工作，对定点医药机构开展打击欺诈骗保专项治理全面检查工作，截至6月底，完成179家一级及以下定点医疗机构和323家定点零售药店的全覆盖检查。

三是宣贯落实医保《条例》。组织开展了以“宣传贯彻条例、加强基金监管”为主题的集中宣传月活动。线上线下同步宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等政策法规，拓宽宣传渠道，印制宣传海报3000余份、发放宣传材料20000余份、悬挂横幅300余条，在全区530多家定点医药机构和全区13个街镇开发区宣传栏进行全覆盖张贴，利用微信公众号、公交车宣传栏、火车站和户外大屏等，集中展示打击欺诈骗保成果，扩大宣传面。召开宣传贯彻条例加强基金监管专题动员会，为定点医药机构和医保局工作人员专题宣讲《条例》，提高医保从业人员法律法规意识。

（四）精心组织，党史学习教育扎实开展。按照区委《关于开展党史学习教育的实施方案》统一部署和工作安排，我局党组高度重视，把党史学习教育作为当前重大政治任务来抓，通过加强组织领导、全面动员部署、扎实开展党史专题学习、“我为群众办实事”、参观红色教育基地等形式多样的学习教育活动，激发单位党员干部职工党史学习热情，做到学党史、悟思想、办实事、开新局，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，努力推动党史学习教育务求实效，为庆祝建党100周年凝心聚力、贡献力量。截至目前已开展党史专题学习研讨4次，党史知识测试1次，党史学习教育专题读书班1次，进一步推进党史学习教育走深走实。

（五）发挥零售药店窗口作用，做好疫情防控工作。一是全面扎实做好“两节”期间疫情防控工作，对辖区药店疫情防控工作全面督查，实行发热、咳嗽、腹泻类药处方管理和实名登记。二是推进做好定点零售药店新冠疫苗接种工作，要求各零售药店组织员工及时接种和报送疫苗接种信息表，并做好向顾客的宣传工作。截至6月底，药店工作人员新冠疫苗按“应接尽接”，接种率已达100%。

（六）严字当头，提升巡察整改工作质效。区委巡察组反馈意见后，区医保局党组高度重视，坚持把问题整改落实与学习贯彻党的十九届五中全会精神、全面从严管党治党有机结合起来，着眼于标本兼治，通过全局党员干部的共同努力，巡察组反馈的三类15个问题已整改完毕，并把巡察整改成效融入日常工作之中，不断巩固整改成果，坚持立行立改，长期坚持，通过整改促进全局党员干部转变作风尽职尽责，切实把巡察成果转化为推动区医保局各项工作健康发展的强大动力及工作指南。

二、存在的问题

（一）申请城乡医疗救助家庭财产、收入核查准确性有待提高。一是少数申请救助家庭存在故意隐瞒家庭真实财产和收入的现象。二是医疗救助申请家庭经济状况核对报告不够精准，目前我局对申请人的财产信息核对主要依据民政局对申请家庭进行的家庭经济状况核对报告，无法准确核实家庭安置房、存款、有价证券等真实财产收入情况。

（二）医保监督稽查力量较弱。区医保局承担全区一级及以下定点医药机构监督管理工作。随着医疗保险覆盖面的不断扩大，定点医药机构不断增加，医保监督管理工作任务日益繁重，每年仅打击欺诈骗保工作就需要对全区500多家监管对象开展全覆盖现场检查、日常检查、专项巡查等工作。且随着欺诈骗保行为更多的转向专业化、集团化、规模化、信息化、隐蔽化，调查取证更加困难，对监管队伍的专业性提出了更高要求。另外医保日常检查已纳入“双随机、一公开”管理，对现场监督检查工作提出了更加规范的要求。目前区医保局仅有在编人员3名，医保监督稽查力量严重不足。

三、下半年重点工作

（一）加强组织领导，确保完成全年参保任务。一是充分利用各种宣传方式，根据不同类型的参保群体制定有针对、有计划的宣传政策，加大宣传力度，营造良好的宣传氛围，提高居民医保政策的知晓度，调动居民的积极性和主动性。二是做好居民医保参保组织实施工作，各相关单位各司其职，通力合作，形成合力，确保做到应参尽参，不漏保，推动我区城乡居民医保参保工作平稳、有序开展。

（二）强化责任落实，做好城乡医疗救助工作。一是加强培训，采取集中培训与个别指导相结合的方式，对各街镇开发区、社区经办人员开展培训，全面提升业务水平，达到对医疗救助业务知识的融会贯通。二是加强医疗救助工作效能建设，落实首问责任制、实施限时办结制、实施服务事项公开制、实行服务承诺制，健全服务机制、优化经办流程、规范服务行为，提高城乡医疗救助工作质效。

（三）加大监管力度，加固基金安全防线。医保基金是人民群众的“救命钱”，严厉打击欺诈骗保行为，加强医保基金监管，一是区医保局、街道、社区“三级联动”，按照“公立民营一样查、大额小额一起查、所有线索一律查”的原则，在对辖区一级及以下的定点医疗机构及定点零售药店进行“全覆盖”检查基础上开展重点检查，严厉打击定点医疗机构“三假”等严重欺诈骗保问题，扎实完成专项治理各项工作任务。二是加强部门沟通、协作，构建医保、卫健、市监等部门联合监管工作机制，及时协调解决医保基金监管工作中的重大问题，实行联合惩戒，形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势。三是完成“双随机、一公开”检查工作。

（四）加强培训指导，增强医保队伍整体素质。一是对各街镇开发区、社区医保经办人员开展各类培训，全面提升业务水平，达到对医保业务知识的融会贯通、灵活运用；二是加强医保局队伍建设，建立医保局内训制度，坚持每周进行两次政治和业务学习，坚持领导带头学，结合实际学，不断提升工作能力，确保医疗保障工作有效推进；三是进一步加强业务指导，安排专人负责，及时回复疑问，帮助快速解决问题，提高工作效率、提升服务水平。

合肥市瑶海区医疗保障局

2021年7月2日