《合肥市重特大疾病医疗保险和救助实施办法（征求意见稿）》起草情况

   《合肥市重特大疾病医疗保险和救助实施办法（征求意见稿）》（以下简称《实施办法》）起草说明如下：

一、《实施办法》出台的背景

做好重特大疾病医疗保障工作，是进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线的重要举措。2019年以来，我市通过完善统一的基本医疗保险和大病保险制度，统筹城乡医疗救助制度，持续降低群众就医费用负担，使参保群众医疗保障需求得到较好满足。

为贯彻落实《安徽省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干举措》（皖政办〔2022〕6号），切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障，合肥市医疗保障局草拟了《合肥市重特大疾病医疗保险和救助实施办法（征求意见稿）》。

二、《实施办法》的主要内容

《实施办法》围绕贯彻落实省委、省政府深化医疗保障制度改革的部署，坚持尽力而为、量力而行的基本原则，通过强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫。《实施办法》共七章、二十八条。主要包括：

第一章总则。说明了办法的制定依据，对医疗救助对象、医疗救助原则和相关部门职责，以及救助资金的管理作出明确和规定。

第二章医疗保险保障范围。对救助对象参加城乡居民医保的个人缴费部分实行分类资助。对特困人员给予全额资助，对其他对象给予定额资助。发挥医疗保险主体保障功能，明确救助对象统一享受公平普惠的基本医保待遇，大病保险对特困人员、低保对象、返贫致贫人口给予倾斜支付。

第三章医疗救助保障。界定了纳入医疗救助的范围，对不纳入救助范围的费用进行了明确，细化了各类救助对象的基本救助和倾斜救助的标准。

第四章救助渠道。对救助对象的救助渠道进行明确，实行基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”结算，无法 “一站式”结算费用，可依申请内向户籍地乡镇人民政府或街道办事处申请救助，并明确了救助的办理流程、办理时限等。

第五章服务管理。建立健全救助对象信息动态管理和信息共享机制，健全双预警机制。对经三重制度保障后，救助对象个人负担超过一定标准的，及时将人员信息推送民政、乡村振兴等部门，符合条件的实施倾斜救助。对医疗机构管理方面做了明确规定。鼓励医疗互助和商业健康保险与三重保障相衔接。

第六章就医结算服务。对医疗救助的内控、外部监督和违规情形的处理等方面进行明确。

第七章附则。对投诉及举报，政策解释及施行日期进行明确。

三、主要创新举措

（一）坚持因地制宜，明确救助对象救助标准。根据省里明确的救助对象分类，确定适宜的救助标准。同时考虑政策的延续性，对倾斜救助延续重特大疾病救助政策。

（二）坚持平稳衔接，明确救助对象保障待遇。延续国家及我省巩固医保脱贫成果衔接乡村振兴政策中救助对象分类资助、分类救助待遇的基础上，明确低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者的医疗救助待遇。

（三）坚持防范风险，明确高额费用监测标准。对经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障后，将救助对象个人负担超过1万元的，稳定脱贫人口、普通参保人员等个人负担超过上年人均可支配收入标准的，作为监测标准。医保、民政、乡村振兴部门协同做好监测人员的信息共享和风险防范。

（四）坚持综合监管，强化内外管控与监督。强化了基金风险预警管控。加强医保定点协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任。统一医疗保险、医疗救助基金监管，实现自查自纠、日常稽核、抽查复查，确保基金安全高效、合理使用。同时加强救助基金规范管理和审计监督，确保基金安全运行。