关于公开征求《合肥市重特大疾病医疗保险和救助实施办法》意见的公告

为切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障，合肥市医疗保障局草拟了《合肥市重特大疾病医疗保险和救助实施办法》（征求意见稿），现面向社会公开征求意见。征求意见时间自2022年6月21日至2022年7月20日止。征求意见方式如下：

一、网络方式。登录合肥市医疗保障局门户网站（http://ybj.hefei.gov.cn），点击“我要建议”提出意见；或者在网站首页-“调查征集”-“我要留言”提出意见。

二、信函方式。书面意见寄至合肥市国土规划大厦三楼医药管理和待遇保障处，并在信封上注明“《合肥市重特大疾病医疗保险和救助实施办法》意见”字样。

三、电邮方式。书面意见发送至hfsybj@163.com。

提出修改意见时，请一并说明理由。

 

特此公告

 

合肥市医疗保障局   

2022年6月21日   

 

合肥市重特大疾病医疗保险和救助实施办法

（征求意见稿）

 

第一章  总则

 

第一条【制定依据】 为切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助（以下简称三重制度）综合保障，防范因病致贫返贫，根据《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干举措的通知》（皖政办〔2022〕6号）等相关规定，结合我市实际制定本办法。

第二条【救助对象】 重特大疾病医疗保险和救助制度覆盖已参加基本医疗保险的困难职工和居民，主要包括：特困人员（含孤儿和事实无人抚养儿童，下同）、低保对象、低保边缘家庭、因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）；返贫致贫人口、脱贫不稳定和纳入农村低收入人口监测范围的人员（以下简称防止返贫监测对象）；市政府确定参照低保对象纳入救助范围的其他特殊困难人员。因个人原因未参加基本医保的原则上不纳入医疗救助范围。各类人员具体认定办法按照《合肥市低收入人口认定及救助帮扶暂行办法》执行。

第三条【救助原则】 重特大疾病医疗保险和救助坚持以下原则：

（一）坚持托底线、救急难、可持续的原则；

（二）坚持政府救助与社会扶助相结合的原则；

（三）坚持救助水平与经济社会发展水平相适应的原则；

（四）坚持医疗救助与基本医疗保险、大病保险相衔接的原

则；

（五）坚持量力而行、应救尽救的原则；

（六）坚持公平公正、及时高效的原则。

第四条【资金管理】 城乡医疗救助资金通过财政安排、专项彩票公益金、社会捐助等渠道筹集。市及县（市）、区（开发区）应当根据资金需求和上级财政补助资金情况，足额安排本级财政医疗救助资金和工作经费，列入当年财政预算。实施过程中资金缺口部分，由县（区）级财政及时予以弥补。

医疗救助资金实行市级统筹管理，分账核算、专款专用，当年筹集的救助资金应当应救尽救。对当年结余资金超过年救助资金总量10%的，市将调减下年度医疗救助资金补助额。医疗救助资金应当开展专项审计或绩效评估，并将审计或评估结果作为资金安排的参考依据。

第五条【工作职责】 医疗救助实行属地管理，由县（市）、区人民政府、开发区管委会负责。

医疗保障部门负责重特大疾病医疗保险和救助制度组织实施工作；

民政部门负责特困人员、低保对象、低保边缘家庭、因病致贫重病患者认定工作；

乡村振兴部门负责返贫致贫人口、脱贫不稳定人口等防止返贫监测对象认定工作；

卫生健康部门负责计划生育特殊家庭救助对象确认，负责医疗行为监督管理，督促医疗机构规范诊疗，引导救助对象合理就医，控制不合理费用支出；

财政部门负责筹集并及时拨付医疗救助资金；

残联会同民政部门负责残疾救助对象认定工作；

工会负责职工医疗互助工作。

 

第二章  医疗保险保障

 

第六条【资助参保】 按照应保尽保原则，对困难群众参加居民医保个人缴费部分实行分类资助。对特困人员给予全额资助，对低保对象给予90%定额资助；对返贫致贫人口在五年过渡期内给予80%定额资助，对防止返贫监测对象给予50%定额资助。

已参加居民医保，进入保障年度后新认定为救助对象的不再追补资助。

第七条【大病保障】 参保的特困人员、低保对象、返贫致贫人口除享受统一的基本医保待遇外，实行大病保险倾斜支付，起付标准较普通参保人员降低50%，分段报销比例分别提高5个百分点，不设封顶线。具体待遇标准和管理规定按照《合肥市基本医疗保险待遇保障实施细则》等文件规定执行。

 

第三章  医疗救助保障

 

第八条【救助范围】 医疗救助范围为救助对象一个年度内在我市定点医疗机构或按规定转诊到市外就医的住院及慢性病、特殊病门诊费用，经基本医保、大病保险等报销后，个人自付的政策范围内费用。基本医保、大病保险起付标准以下政策范围内个人自付费用纳入救助范围。医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目与基本医保、大病保险的支付范围保持一致。下列费用不纳入救助范围：

（一）自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒的；

（二）镶牙、整容、矫形、配镜的；

（三）交通事故、工伤事故、医疗事故等有第三者赔偿责任的；

（四）违法、违规、违章造成伤害的；

（五）在境外就医的；

（六）参保人员医疗费用未按照医保规定正常结算的；

（七）外购药品的（按规定在谈判药店购药除外）；

（八）在第三方机构检验检测的；

（九）在非定点医疗机构就医的（急诊抢救除外）；

（十）未按规定转诊的（急诊抢救除外）；

（十一）其他不应当纳入医疗救助范围的。

第九条【救助标准】 按照“先保险后救助”原则，对经基本医保、大病保险等支付后，个人负担仍然较重的给予救助。根据救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准（以下简称起付标准）、救助比例，年度救助上限为5万元。

（一）特困人员不设起付标准，救助比例为90%；

（二）低保对象不设起付标准，救助比例为75%；

（三）返贫致贫人口起付标准为1500元，救助比例为70%；

（四）低保边缘家庭、防止返贫监测对象起付标准为3000元，救助比例为60%；

（五）因病致贫重病患者起付标准为10000元，救助比例为50%。

第十条【倾斜救助】 对规范转诊且在省内就医的救助对象，经基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障后政策范围内费用个人负担仍然较重的给予倾斜救助，年度倾斜救助上限为7万元。

（一）特困人员、低保对象、返贫致贫人口个人自付费用0.5万元以上2万元以下、2万元以上6万元以下、6万元以上12万元以下、12万元以上分别按照40%、50%、60%、70%比例救助；

（二）低保边缘家庭、因病致贫重病患者个人自付费用2万元以上6万元以下、6万以上12万元以下、12万元以上分别按照50%、60%、70%比例救助。

 

第四章  救助渠道

 

第十一条【一站式结算】 救助对象在定点医疗机构发生的医疗费用，实行基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”结算。应当由医疗救助基金支付的费用，由医疗机构先行垫付，救助对象只需支付个人自付部分。医疗机构垫付的救助费用由医保经办机构按月结算。

第十二条【非一站式结算】 救助对象无法在定点医疗机构“一站式”结算和异地就医发生的医疗费用，可在医疗费用发生后一年内向户籍地乡镇人民政府或街道办事处（以下简称乡镇街道）申请救助。对因疫情等特殊情况未及时申请救助的，可放宽申请时间限制，按医疗费用结算年份计入相应年度救助限额。

（一）申请。救助对象提出书面申请，提供户口本、身份证、享受救助的相关证件、医疗费用发票、医疗费用清单、出院小结、本年度病历和必要的病史材料。

（二）审核。县级民政部门（审核审批权限已下放的由下放单位）完成家庭经济状况核对后并出具收入认定材料。对申请人及其赡养人家庭收入、财产无异议的；或有异议经民主评议票决通过的，乡镇街道应当在5个工作日内，根据家庭经济状况信息核对、入户调查、民主评议等情况，提出审核建议，并在申请人所在村（居）民委员会的公示栏公示，公示期为7天。办结时限不包括公示期限。

公示期满无异议的，乡镇街道应当及时将申请材料、家庭经济状况调查核实结果、初审意见等相关材料报送县级民政部门，县民政部门审核确认后交县级医保经办部门，审核审批权限已下放的由下放单位直接报县级医保经办部门。

（三）审批。县级医保经办部门收到审核确认的材料后，22个工作日内完成审批、拨付，将救助资金拨付救助对象银行账户。

不符合救助条件的，由受理或审批部门书面告知申请人。

第十三条【追溯救助】 动态新增的救助对象和因病致贫重病患者在身份认定前符合医疗救助范围费用，可依申请给予相应救助；已救助的费用不再因身份认定类别变动进行补差。不在医保待遇享受期的医疗费用原则上不纳入追溯救助范围。

第十四条【其他救助】 我市户籍人员在本市外参保的救助对象，由户籍所在地乡镇街道按程序受理申请进行救助。

 

第五章  服务管理

 

第十五条【监测认定和信息共享】 建立健全救助对象信息动态管理机制，民政部门、乡村振兴部门认定的救助对象，统一交由民政部门完成重合身份核查、分类标识确认后，及时向医保部门推送。医保部门根据救助对象身份落实资助参保、医疗救助等待遇。

分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，对经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障后，救助对象个人负担超过1万元的，稳定脱贫人口、普通参保人员等个人负担超过上年人均可支配收入标准的，医保部门应及时将人员信息推送民政、乡村振兴等部门，符合条件的实施倾斜救助或纳入其它社会救助范围。乡镇街道要做好政策宣传，建立日常监测和主动精准帮扶机制。

第十六条【医疗机构管理】 定点医疗机构要适当降低救助对象住院治疗入院预缴费用，确保困难群众能及时入院治疗，按规定进行基本医保和医疗救助联网结算。要按照安全有效、经济适宜、救助基本的医治原则，引导救助对象优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。要严格落实分级诊疗制度，引导救助对象合理就医，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、防止返贫监测对象在县域内定点医疗机构和按规定转诊到市级定点医疗机构住院治疗的，实行“先诊疗后付费”，入院免缴住院押金政策。对农村低收入人口在省内按规定转诊并在定点医疗机构就医的，住院起付线连续计算。

第十七条【经办管理】 医疗救助经办部门要细化医疗救助服务事项清单和经办管理服务规程，依托全国统一的医疗保障信息平台，实现基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”结算。县级救助经办部门要定期与医疗机构结算医疗救助资金，对不按照规定用药、诊疗和提供医疗服务所产生的医疗费用，医疗救助基金不予支付。对救助对象按规定转诊异地就医的，医保经办机构要将医保结算信息及时推送救助经办部门及时救助。

第十八条【档案管理】 县级医保部门应当加强医疗救助档案管理，建立健全救助台帐，实时掌握资金收支情况。在建立个人电子档案基础上，完善纸质档案，确保个人救助档案完整、准确。

第十九条【慈善救助】 鼓励慈善组织参与重特大疾病救助，建立社会救助信息与本地慈善资源双向推送工作机制，促进互联网公开募捐信息平台建设，规范互联网个人大病求助平台信息发布。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，探索制定医疗机构社会工作服务标准。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。

第二十条【商业保险】  鼓励医疗互助和商业健康保险发展，支持工会组织扩大职工医疗互助覆盖面。支持商业健康保险发展，引导开发与基本医保、大病保险相衔接的商业健康保险产品，将更多医保目录外合理医疗费用科学纳入健康保险保障范围，提高重特大疾病补充医疗保障水平。在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜，逐步实现与基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算。

 

第六章　监督管理

 

第二十一条【运行管控】 医保部门要加强医疗保险、医疗救助基金运行分析，强化基金风险预警管控。加强医保定点协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任。统一医疗保险、医疗救助基金监管，实现自查自纠、日常稽核、抽查复查“三个全覆盖”，保持打击欺诈骗保高压态势，大力查处定点医药机构违规违法行为，确保基金安全高效、合理使用。

第二十二条【外部监督】 财政、审计部门加强救助基金规范管理和审计监督，确保基金安全运行。探索引入第三方监管机制，强化社会监督。

第二十三条【医疗机构】 任何单位和个人不得骗取、挪用、克扣、截留医疗救助基金。医疗机构套取骗取医疗救助资金的、与救助对象串通套取骗取医疗救助资金的、为救助对象虚构资料套取骗取医疗救助资金的，骗取的资金予以追回，取消医疗保险协议定点服务资格；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

第二十四条【救助对象】 医疗救助对象采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取医疗救助资金的，停止医疗救助，责令退回非法获取的医疗救助资金；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

第二十五条【经办人员管理】 医疗救助经办人员玩忽职守、徇私舞弊，贪污、挪用、虚报医疗救助资金，擅自提高或者降低医疗救助水平的，按规定给予处分，责令退回非法获得的医疗救助资金；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

 

第七章　附　则

 

第二十六条【公开公示】 医疗救助经办部门应将医疗救助政策、办事程序、医疗救助资金发放情况按规定进行公示，并设立投诉及举报电话。

第二十七条【解释权限】 本办法由市医疗保障局负责解释。

第二十八条【施行时间】 本办法自2022年10月1日起施行，有效期3年。原《合肥市城乡医疗救助实施办法》同时废止。实施期间，国家、省有新规定的，从其规定。