【部门解读】关于《合肥市基本医疗保险精神疾病住院按床日付费实施方案》的政策解读

解读处室:瑶海区医疗保障局

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2022年6月9日，《合肥市基本医疗保险精神疾病住院按床日付费实施方案》（以下简称《方案》）印发实施。现将《方案》主要内容解读如下：

一、出台背景和依据

2021年11月，省医保局印发了《安徽省基本医疗保险精神病患者住院按床日付费指导方案》（皖医保秘〔2021〕106号），对我省精神病住院医疗费用实行按床日付费，要求各地制定实施方案。为落实省局文件精神，我市需结合实际情况制定《合肥市基本医疗保险精神疾病住院按床日付费实施方案》。

二、制定意义和总体考虑

在全市实行精神病住院患者按床日付费，是推进多元化医保支付方式改革的重要举措，是建立管用高效医保支付方式的具体实践，有利于进一步规范医疗机构诊疗行为，增强医疗机构主动控费意识，切实减轻参保群众就医负担，提高医保基金使用效率。

三、研判和起草过程

2021年底我局待遇处着手《实施方案》拟定工作，2021年11月、2022年3月两次提取部分精神病住院医保结算数据用于政策测算，2月待遇处会同医保中心先后赴市四院、中铁四局精神病医院、庐江县精神病医院、安徽附属巢湖医院开展专题调研，根据医院、专家意见修改完善《实施方案》，修改后再次会同医保中心讨论，完善后形成《实施方案》送审稿。经我局信息法规处合法性审查后于2022年5月12日上局长办公会集体审议研究并通过，按“三统一”程序报送市司法局审查通过。

四、工作目标

进一步完善我市医保支付方式，建立符合疾病治疗特点的医保支付体系，减轻参保患者负担。

五、主要内容

《方案》主要包括实施范围、付费办法、住院报销与结算以及工作要求。

（一）实施范围。明确了职工医保、居民医保参保人员在本市定点精神病专科医院和综合医院精神病专科住院治疗的，纳入精神疾病住院按床日付费范围。

（二）付费办法。一是分级制定床日费用定额标准。在省局确定的住院时长分段下，考虑精神病人特殊性，根据历史数据合理测算确定床日付费定额标准：第1-30天（第一段）、第31-60天（第二段）、第61天以上（第三段）床日定额标准三级医疗机构分别为400元、340元、270元，二级医疗机构分别为220元、200元、180元，一级医疗机构分别为180元、160元、140元。

二是患者自付不变。住院医疗费用患者仍按项目结算，按现行医保政策支付个人自付费用。

三是基金按住院床日累计定额费用扣除患者个人自付费用后与医疗机构结算，其中患者个人自付费用含目录外费用。

四是明确退出床日付费的四种情况，即：外伤性精神病住院费用；超过30%费用已由非医保项目减免的；住院日≤7天住院费用；合并躯体疾病，诊治躯体疾病的专项医药费用超过总住院费用50%以上的。

五是省内异地就医实行床日费用定额标准互认。

六是患者住院期间发生的所有费用（含院外检查费用等）均计入按床日付费范围，不得增加患者个人负担。

（三）住院报销与结算。患者凭就医凭证，出院时，住院医疗费用实行在院直接结算。

（四）工作要求。要求定点医疗机构要规范诊疗行为，经办机构要完善协议、加强审核，各级医保部门要做好政策衔接宣传和监测监管。

六、创新举措

（一）扩大了实施范围。现行精神病床日付费仅限于市本级和少数县级医院，《实施方案》扩大为全市所有精神病医院和综合医院精神病专科。

（二）改变了医保支付方式。现行床日标准为医保基金实际支付的标准，《实施方案》床日标准为床日费用定额标准，医保支付额为床日费用定额标准扣除个人自付费用后数额。

（三）实现居民医保和职工医保“同病同价”。现行支付办法职工与居民医保支付标准差距较大，如市四院职工医保支付标准为260元，而居民医保仅190元。《实施方案》规定职工、居民床日费用定额标准是相同的。

（四）实行分段支付。现行床日付费标准不区分住院时长，统一按一个标准乘以住院天数确定基金支付额，年底再根据考核等情况予以补亏。《实施方案》考虑精神疾病治疗发生费用的特点，划分为三段，费用由高至低确定不同的定额标准，更有效合理地支付。

七、保障措施

（一）完善医保信息系统，做好医保系统维护及调整。医疗机构要准确上传医保结算数据，做好付费办法调整前后结算衔接工作。

（二）完善医保智能监控审核系统功能，加强医疗费用日常审核，完善医保服务协议，加强与医疗机构的沟通协商。

八、下一步工作

立足医保做好为民服务提升，加强政策宣传，做好新老支付政策的衔接和宣传解释工作。同时持续加强基金监管工作力度，依托医保智能监控平台，开展精神病住院按床日付费数据监测分析，对违法违规套取、骗取医保基金行为，按规定予以严肃处理。