【负责人解读】部门负责人张天宇解读《合肥市基本医疗保险精神疾病住院按床日付费实施方案》

解读人：瑶海区医疗保障局负责人张天宇

解读时间：2022年6月16日

解读政策：《合肥市基本医疗保险精神疾病住院按床日付费实施方案》

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瑶海区医疗保障局负责人张天宇就《合肥市基本医疗保险精神疾病住院按床日付费实施方案》（以下简称《方案》）进行解读。

一、问：请您介绍一下《方案》的出台背景？

瑶海区医疗保障局负责人张天宇解读：

2021年11月，省医保局印发了《安徽省基本医疗保险精神病患者住院按床日付费指导方案》（皖医保秘〔2021〕106号），对我省精神病住院医疗费用实行按床日付费，要求各地制定实施方案。为落实省局文件精神，我市需结合实际情况制定《合肥市基本医疗保险精神疾病住院按床日付费实施方案》。

二、问：请问《方案》的工作目标是什么？

瑶海区医疗保障局负责人张天宇解读：

《方案》的工作目标是进一步完善我市医保支付方式，建立符合疾病治疗特点的医保支付体系，减轻参保患者负担。

三、问：请介绍一下《方案》的重点内容是什么？

瑶海区医疗保障局负责人张天宇解读：

《方案》主要包括实施范围、付费办法、住院报销与结算以及工作要求。

（一）实施范围。明确了职工医保、居民医保参保人员在本市定点精神病专科医院和综合医院精神病专科住院治疗的，纳入精神疾病住院按床日付费范围。

（二）付费办法。

一是分级制定床日费用定额标准。在省局确定的住院时长分段下，考虑精神病人特殊性，根据历史数据合理测算确定床日付费定额标准：第1-30天（第一段）、第31-60天（第二段）、第61天以上（第三段）床日定额标准三级医疗机构分别为400 元、340元、270元，二级医疗机构分别为220元、200元、180元，一级医疗机构分别为180元、160元、140元。

二是患者自付不变。住院医疗费用患者仍按项目结算，按现行医保政策支付个人自付费用。

三是基金按住院床日累计定额费用扣除患者个人自付费用后与医疗机构结算，其中患者个人自付费用含目录外费用。

四是明确退出床日付费的四种情况，即：外伤性精神病住院费用；超过30%费用已由非医保项目减免的；住院日≤7天住院费用；合并躯体疾病，诊治躯体疾病的专项医药费用超过总住院费用50%以上的。

五是省内异地就医实行床日费用定额标准互认。

六是患者住院期间发生的所有费用（含院外检查费用等）均计入按床日付费范围，不得增加患者个人负担。

（三）住院报销与结算。患者凭就医凭证，出院时，住院医疗费用实行在院直接结算。

（四）工作要求。要求定点医疗机构要规范诊疗行为，经办机构要完善协议、加强审核，各级医保部门要做好政策衔接宣传和监测监管。

四、问：请介绍一下《方案》的对象范围是什么？

瑶海区医疗保障局负责人张天宇解读：

职工医保、居民医保的参保人员（以下简称参保人员）在本市定点精神病专科医院和综合医院精神病专科长期住院治疗的，纳入精神疾病住院按床日付费范围。参保人员在省内异地定点医疗机构发生的精神疾病长期住院治疗医疗费用，参照就医地精神疾病住院床日费用定额标准执行。

五、问：请介绍一下《方案》的创新举措？

瑶海区医疗保障局负责人张天宇解读：

（一）扩大了实施范围。现行精神病床日付费仅限于市本级和少数县级医院，《实施方案》扩大为全市所有精神病医院和综合医院精神病专科。

（二）改变了医保支付方式。现行床日标准为医保基金实际支付的标准，《实施方案》床日标准为床日费用定额标准，医保支付额为床日费用定额标准扣除个人自付费用后数额。

（三）实现居民医保和职工医保“同病同价”。现行支付办法职工与居民医保支付标准差距较大，如市四院职工医保支付标准为260元，而居民医保仅190元。《实施方案》规定职工、居民床日费用定额标准是相同的。

（四）实行分段支付。现行床日付费标准不区分住院时长，统一按一个标准乘以住院天数确定基金支付额，年底再根据考核等情况予以补亏。《实施方案》考虑精神疾病治疗发生费用的特点，划分为三段，费用由高至低确定不同的定额标准，更有效合理地支付。

六、问：请问下一步工作考虑是什么？

瑶海区医疗保障局负责人张天宇解读：

立足医保做好为民服务提升，加强政策宣传，做好新老支付政策的衔接和宣传解释工作。同时持续加强基金监管工作力度，依托医保智能监控平台，开展精神病住院按床日付费数据监测分析，对违法违规套取、骗取医保基金行为，按规定予以严肃处理。