【负责人解读】市医保局监督稽查处负责人孙华平对《合肥市医疗保障定点医药机构考核评价办法》的解读

解读人：瑶海区医疗保障局监督管理科负责人杜荣华

解读时间：2023年2月28日

解读政策：《合肥市医疗保障定点医药机构考核评价办法》

市医保局监督稽查处负责人杜荣华就《合肥市医疗保障定点医药机构考核评价办法》（以下简称《考核评价办法》）主要内容解读如下：

一、出台背景和依据

为加强对定点医药机构的管理，提高医保服务质量，规范医保服务行为，切实保障参保人员权益，提升医保基金使用效率，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）等有关法律法规，结合2021年定点医药机构考核评价工作实际，对《考核评价办法》进行了修订。

二、制定意义和总体考虑

根据既往考核评价工作实际，为进一步明确相关考核要求，科学设置部分考核指标，对本办法进行了修订，目的是充分调动定点医药机构自我约束、自我管理积极性，更加规范定点医药机构医保服务行为，形成有效的协议管理综合评价考核长效机制。

三、研判和起草过程

为加强对定点医药机构的管理，提高基金的使用效率，市医保局结合我市实际，对2020年印发的《考核评价办法》进行了修订，向各县（市）区、开发区医保部门、经办机构、监管事务中心征求意见，通过合肥医保官网、全市定点医药机构工作群面向社会公开征求意见，并根据反馈意见进行了修改完善，修改后的征求意见稿于2023年1月3日—10日再次向定点医药机构征求意见，形成最终确认稿报送市司法局进行合法性审查通过后印发。

四、工作目标

通过加强对定点医药机构的考核，进一步提高医疗保障服务质量，规范医疗保障服务行为，切实保障参保人员权益，提升医保基金使用效率。

五、主要内容

《考核评价办法》主要阐述了考核评价原则、考核评价周期、考核评价内容、考核评价结果运用等内容。共十二条。

第一条至第五条明确起草的目的依据、考核范围、组织领导、考核原则、考核内容、职责分工。

第六条明确考核方式。年度考核采取百分制，根据日常检查、“双随机一公开”检查、有因检查、交叉检查、飞行检查、智能审核、大数据筛查等检查情况实行扣分制。

第七条明确考核等级。年度考核共分四个等级：优秀、良好、合格、不合格。

第八、九条明确考核结果确定和运用。要求定点医药机构年度考核评价初步结果，向被考核评价的定点医药机构反馈，听取其意见。考核结果经考核评价领导小组集体研究决定并通过一定方式向社会公开。考核结果纳入医保信用体系管理，与基金决算、基金拨付、基金监管、协议续签等挂钩。

第十条至第十二条明确考核纪律要求、解释权限和执行时间。

六、创新举措

市医保局为加强对定点医药机构的管理，提高医疗保障服务质量，规范医疗保障服务行为，切实保障参保人员权益，提升医保基金使用效率，对定点医药机构进行考核，并将考核结果纳入医保信用体系管理，对优秀等级确认为信用等级A级、良好等级确认为信用等级B级、合格等级确认为信用等级C级、不合格等级确认为信用等级D级。考核结果与基金决算、基金拨付、监督检查、协议续签等相挂钩。

七、保障措施

为做好对定点医药机构的考核工作，市、县、区分别成立考核评价工作领导小组，具体负责考核评价工作。同时明确考核分工，其中市监管事务中心牵头，会同经办机构负责合肥市区二级及以上医疗机构考核评价工作；各县（市）医保部门负责辖区定点医药机构考核评价工作；各区、开发区医保部门负责辖区一级及以下定点医疗机构和定点零售药店考核评价工作。根据工作需要，可委托第三方机构对定点医药机构进行考核评价。

八、下一步工作

下一步，根据《考核评价办法》明确的部门职责、目标任务，加强对定点医药机构的管理和考核，守护参保人员的“救命钱”，促进我市医疗保障事业高质量发展。

政策咨询处室：瑶海区医疗保障局监督管理科；

政策咨询电话：0551-64490526。