2023年工作总结及2024年工作要点

一、2023年以来主要工作完成情况

（一）精心组织实施城乡居民参保，织密医疗保障网。深层次、广角度、全方位开展宣传活动，引导居民积极参保；优化流程，积极与区卫健、民政部门对接，确保数据准确无误，防止出现漏保、错保现象；强化服务，全力推进基本医保参保扩面工作，做好集中参保延长期和非集中参保期补参保工作，2023年全区城乡居民参保22.27万人。9月份开始全力推进2024年度居民参保登记缴费工作，截至11月8日，全区已参保缴费16.73万人，参保率位列城区第一。灵活就业医保征缴业务划转至区级医保部门后，区医保局主动作为，在政务服务大厅率先开设窗口，安排2名人员负责灵活就业医保征缴业务，日均办件量超150件。

（二）精准开展城乡医疗救助，巩固拓展脱贫攻坚成果。截至目前，全区城乡医疗救助共支出735万元，其中医疗救助0.53万人次，医疗救助基金支出631.36万元；资助参保3294人，资助金额103.99万元。完善监测机制和回访机制，组织开展未参保人员、自付医疗费用超过1万人员、农村低收入人口慢特病证办理摸排筛查，推动落实各项帮扶政策，努力实现“应保尽保”“应救尽救”，截至目前，个人费用预警推送共7135人次，推送后认定人数20人次，实现由人找政策向政策找人主动服务转变，同时按全市统一部署，完成对全区1429名困难人员救助回访工作，回访率100%。

（三）全面开展医保政策宣传，提高群众政策知晓率和满意度。以组织实施医保基金监管“安全规范年”行动为主线，开展“2023年度医保基金监管集中宣传月”活动，开展14次宣传活动，发动辖区532家定点医药机构共同织密宣传网络，发放各类彩页、宣传海报2万余份，推动形成全社会共同关注、支持、参与基金监管氛围。6月份开展异地就医政策集中宣传月，印制各宣传材料1万余份，组织进社区，进医药机构宣传专场100多次。8月23日召开高血压糖尿病两病门诊用药保障服务工作推进会，让更多居民了解两病门诊用药保障服务，享受惠民政策。9月份开始在全区开展基本医保全民参保计划集中宣传活动。

（四）强力推进医保基金监管。健全监管机制，区、街道、社区“三级联动”，区直各部门齐抓共管，形成基金监管合力。严格执行行政检查程序，和卫健、市监建立多部门联查机制，制定“双随机一公开”检查方案，统筹基金监管、日常稽核，避免对同一定点医药机构多头检查、重复检查，完成24家医药机构“双随机一公开”检查。坚持问题导向，编制医疗保障基金使用违法违规行为清单，督促定点医药机构对标对表开展自查自纠行为。开展医保基金全覆盖检查和专项检查，截至10月底查处违规医药机构16家，追回医保基金67639.05元；开展违规开具Paxlovid药品及血友病患者违规使用医保基金专项检查，核查各机构医保违规费用22841.8元。

（五）优化营商环境，优质高效为企业服务。优化营商环境，开展医保协议网签工作，上半年审核医药机构申报961家次，完成协议签订558家。开展瑶海区一级及以下医疗机构和定点零售药店考核评价工作，将考核评价结果纳入信用体系管理与信用监管工作相联系。在严守标准的前提下，对申请医保定点的医药机构主动给予指导，高效开展材料审查和现场勘验评估服务工作，今年以来接收51家医保定点申请材料，已完成检查验收新增医保定点39家，开通6家社区卫生服务中心日间病床服务，开通15家医疗机构的跨省联网结算服务；职工门诊统筹药房初审29家，评估合格完成网签24家。

二、存在问题和不足

（一）区级医保工作力量薄弱。随着放管服不断推进，市医保局三大中心医药机构管理服务、基金监管和灵活就业医保征缴等职能交区级医保部门办理后，区级医保部门并未配置相应的机构和人员，现有人员力量与承担的工作任务不相匹配，专业力量严重不足。

（二）医保政策宣传力度有待进一步加强。对医保政策特别是新出台的政策的宣传仍存在一些不到位地方，导致参保人员对现行医保参保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等存在认识不充分的情况，部分群众对居民医保缴费今年上涨到380元、退休职工个人账户划入资金减少存在一些误解和不满。

三、2024年重点任务安排

（一）加强组织领导，确保年度城乡居民参保任务。根据不同参保群体制定有针对、有计划的宣传政策，做好组织实施工作，各相关单位通力合作，形成合力，确保做到应参尽参。优化瑶海区医保综合服务窗口建设，为群众提供高效便捷的医保服务。

（二）强化责任落实，做好城乡医疗救助巩固拓展脱贫攻坚成果。加强医疗救助工作效能建设，健全服务机制、优化经办流程、规范服务行为，提高城乡医疗救助工作质效。

（三）加大监管力度，加固基金安全防线。持续开展医保基金监管专项行动，在“全覆盖”检查基础上开展重点检查，严厉打击定点医疗机构“三假”等严重欺诈骗保问题，扎实完成专项治理各项工作任务。

（四）优化营商环境，规范医药机构管理。严格执行行政检查程序，统筹基金监管、日常稽核。提质增效开展医药机构办理申请医保定点材料审查、现场评估和协议签订工作。

（五）加强培训指导，增强医保队伍整体素质。对各街镇开发区、社区医保经办人员开展各类培训，全面提升业务水平。加强医保局队伍建设，健全医保局内训制度，不断提升工作能力，确保医疗保障工作有效推进。