区医保局2024年上半年行政执法数据和行政执法工作总结

2024年上半年，根据《合肥市行政执法数据公开办法（试行）》要求，区医保局持续加大监管力度，确保医保制度的公平、安全和有效运行。现将2024年上半年行政执法数据及行政执法工作开展情况总结如下：

一、行政执法工作开展情况

（一）强化依法行政，保障医保制度稳健运行

坚持问题导向，细化医疗保障基金使用的违法违规行为清单，引导定点医药机构开展自我审视与纠正，有效降低了因政策理解不足导致的违规行为。积极推广医保码应用，组织专项培训，督促全流程应用在定点医药机构逐一落实完善。针对全国医保基金违法违规问题专项整治，结合本地实际，精准施策，运用大数据分析技术强化监管，推动合肥市医保反欺诈大数据监管系统落地实施，并密切关注各定点医药机构的技术接口改造进展。落实非公立定点医疗机构血液透析专项整治工作，进一步规范我市定点医疗机构。

（二）深化政策宣传，提升群众满意度

响应合肥市医保基金监管集中宣传月活动号召，以“基金监管共同参与 守好群众‘看病钱’”为主题，精心策划并实施了12场大型宣传活动，覆盖全区530家定点医药机构，发放宣传资料2万余份，极大地提高了群众对医保基金安全重要性的认识，增强了社会各界参与基金监管的积极性。

（三）着力做好医药机构管理，优化医保公共服务

深入落实一改两为精神，优化营商环境，加强对定点医药机构医保管理。开展瑶海区一级及以下医疗机构和定点零售药店考核评价工作，对各医药机构考核评价结果与信用监管工作相联系，考核结果纳入信用体系管理。针对2023年度定点医药机构考核评价工作，制定瑶海区医药机构考核评价方案，共完成316家定点零售药店和214家一级及以下医疗机构的考核评定。开展医保专项检查和重点检查，上半年共现场检查78家，查处违规医药机构3家，追回医保基金2.16万元。对申请医保定点的医药机构主动给予指导，在坚持标准不放松的前提下，灵活高效开展材料完整性审查和现场勘验评估服务工作，受理24家医药机构申请医保定点，完成勘验，许可医保定点23家。完成13家社区卫生服务中心大额普通门诊的开通工作，进一步减轻居民就医的经济负担，提高医疗保障水平。制定“双随机、”检查方案，和卫健、市监联合开展“双随机、一公开”检查。

二、下一步重点任务安排

（一）深化基金监管，构建长效机制。加大监管力度，开展全覆盖检查，扎实完成专项治理各项工作任务，确保医保基金安全使用，创新探索建立以信用管理为基础，协议管理、行政管理、信用管理“三位一体”的基金监管长效机制，形成可操作、可推广、可复制的医保基金信用管理瑶海新经验。

（二）优化服务流程，助力企业发展。开展为企业服务，高效为医药机构办理申请医保定点材料审查、现场评估和协议签订工作，有序推进职工医保定点零售药店门诊统筹评估准入工作。

（三）优化医保服务，规范医保经办管理。推进职工医保个

人账户家庭共济使用新政策，扩大职工医保个人账户使用范围，拓展个人账户使用场景；优化营商环境，开展为企业服务，高效为医药机构办理申请医保定点材料审查、现场评估和协议签订工作。优化医保综合服务和医保征缴窗口建设，推行“一次告知、一表申请、一窗办成”服务模式，真正打通医保服务群众的“最后一公里”，提升群众的获得感和满意度。

合肥市瑶海区医疗保障局

2024年7月5日