2024年上半年工作总结及下半年工作安排

一、上半年工作开展情况

（一）努力提升医保窗口服务质效。2024年4月市医保局下派4人至瑶海医保窗口，在市局大力支持下，瑶海区推进“综合柜员制”改革，将企业征缴、灵活就业人员参保、医保待遇三类业务整合至六个无差别综合柜员制医保窗口办理，并在后台设立两个工位，前台负责业务受理，后台设立咨询电话，实现前后台联动，所有服务事项实现“一窗通办”，从“能办”向“易办、快办”转变，全力打造规范、高效的便民医保服务窗口。热心的服务获得群众的认可，由2023年初期每月十几个信访投诉件，转变为2024年上半年的各类表扬37件。截至目前，医保综合窗口办件量累计5.24万件，日均办件量达到150件以上。

（二）精心组织实施医保参保。一是扎实做好城乡居民医保参保工作。2024年度全区城乡居民医保参保缴费23.76万人。二是精准实施资助参保，摸排居民医保资助参保情况，保障特殊身份人员“应保尽保”，1-7月共资助特殊身份人员参保3504人，资助缴费120.02万元，参保率为100%。

（三）积极做好城乡医疗救助工作。截至目前，全区“非一站式”医疗救助71人次，其中低保户53人次，低保边缘家庭5人次，计生特扶1人次，因病致贫8人次，防止返贫监测对象2人次，事实无人抚养儿童2人次。共支付“非一站式”医疗救助基金77.91万元。主动筛查辖区经基本医保、大病保险等报销后个人自付费用超过1万元的人员5226次1583人，告知申请城乡医疗救助政策，经民政核查认定为救助对象23人，予以追溯医疗救助15人，救助金额25.79万元。同时按全市统一部署，完成对全区一站式以及非一站式998名医疗救助对象回访工作，回访率100%。

（四）全力做好医保政策宣传工作。一是联合辖区内13个镇街开发区、66个社区开展医保政策大讲堂、基金监管集中宣传月、医保业务培训等活动。上半年，开展“进企业”宣传2次、“进广场”1次、组织医药机构及街镇社区医保工作人员医保政策培训累计受训460人。二是根据2024年医保基金监管集中宣传月活动的总体部署，全面开展集中宣传活动，组织12次大型宣传活动，发动辖区530家定点医药机构共同参与，形成了强大的宣传声势。活动期间，共发放各类彩页、宣传海报2万余份，有效提升了群众对医保基金安全的认识和关注度。

（五）着力做好医药机构管理。优化营商环境，加强对定点医药机构医保管理。开展医保协议网签工作，上半年审核医药机构申报1012家次，完成协议签订530家。开展瑶海区一级及以下医疗机构和定点零售药店考核评价工作，制定考核评价方案，共完成316家定点零售药店和214家医疗机构的考核评定。对申请医保定点的医药机构主动给予指导，受理25家医药机构申请医保定点，完成勘验，许可医保定点20家。坚持问题导向，编制医疗保障基金使用违法违规行为清单，督促定点医药机构对标对表开展自查自纠行为。开展医保专项检查和重点检查，上半年共现场检查149家，查处违规医药机构18家，追回医保基金15.8万元。制定““双随机、一公开””检查方案，和市监局联合完成9家定点药店的““双随机、一公开””检查工作。为9家具备条件的社区卫生服务中心开通大额普通门诊，进一步减轻居民就医的经济负担。

（六）努力推进医保码全流程应用。督促各定点药店和医疗机构全面开展医保码应用宣传，引导参保人员激活电子凭证，提升医保码结算占比；督促二级以上定点医疗机构开展内部流程再造，推动医保码应用场景优化升级，患者通过医保码实现全流程使用，提升群众医保服务的体验感。截至目前瑶海区医药机构医保码使用平均结算率已超过60%。

（七）稳步推进两病建档工作。依托街镇社区卫生服务中心，对于符合办理“两病”门诊用药保障条件的就诊人员，及时为其登记建档；对符合慢特病申请条件的立即告知。2024年上半年各社区卫生服务中心新增“两病”登记建档3200余人，现有9899人，相比2023年增加50%以上。

（八）妥善处理医保信访服务工作。努力做好“送上门的群众工作”，全力化解信访隐患，做到快速响应、精准派单、及时办理，推动医保惠民落到实处，上半年累计办理各信访平台案件，总计区132件、市158件、集约化平台2件、巡视1件、省1件，回复率100%，按时结案率100%，有效防范网络舆情发生。妥善化解铜陵路街道企业退休人员刘德英关于补缴医保费用办理退休手续信访问题，经瑶海区医保局多次反复做其思想工作，刘德英同意庭外调解。对区医保局细心的调解，刘德英表示满意和感谢，已签订息诉罢访承诺书，同意近期去市中院撤诉。

二、存在的主要问题

（一）区级医保工作体系尚未完善。一是区级无对应的经办机构，部分工作市、区工作职能衔接不明确，在业务处理等方面存在沟通不畅等问题。二是省医疗保障信息平台功能不完善，大量医保业务数据需要依赖市局下发，区级在获取数据和处理上缺乏主动性和灵活性，如基金监管方面，区医保局无法直接查询统计相关医疗机构医保数据，基金监管主动性难以实现；三是低保等特殊群体因参保地和身份认定地不一致，导致居民资助参保资金存在跨区域计算不清问题；四是2024年上半年瑶海区各社区卫生服务中心新增“两病”登记建档3200余人，总计建档人数9899人，但市局下发统计数据，按居民参保地统计，仅5168人。

（二）政策宣传力度有待提高。一是由于医保工作政策性强、专业性强，且近年政策调整变化较多，不仅普通群众难以了解，甚至基层经办人员和医保工作人员理解不到位，建议出台政策时能同时做好政策解读说明。二是瑶海区信息宣传报送仍存在薄弱环节，今年上半年，信息报道稿件质量不高，一季度考核排名靠后，二季度瑶海区努力提高信息报送数量和质量，共报送信息22篇，但差距仍较大。

（三）医疗救助资金缺口较大。截至上半年，瑶海区医疗救助一站式救助金额约596.1万元，非一站式救助金额77.9万元，共支出医疗救助基金674万元，预计全年医疗救助基金约需要1348万元。2023年区级配套100万元，2024年瑶海区级配套资金已达400万元，并于2024年4月8日足额上解，目前瑶海专户已无剩余资金，请求市局给予支持，先期拨付部分配套资金。

（四）医疗机构2024年DRG付费控制指标设置问题。市医保中心《关于2024年度合肥市医疗机构DRG付费控制指标有关事项的通知》下达各相关医疗机构2024年DRG付费控制指标，瑶海区大兴镇卫生院、方庙街道、七里站街道、红光街道社区卫生服务中心4家基层医疗机构反映2022年度受疫情影响，为全力做好疫情防控工作，中心人员全部抽调至抗疫一线，住院业务基本停止，以2022年结算数据作为2024年DRG付费控制指标不完全合理，也与其他年度实际医保结算数据不符。请求适当上调2024年度DRG付费控制指标，以满足辖区居民基本医疗需求。

三、下半年重点工作安排

（一）加强政策宣传，确保工作落实到位。一是认真分析2024年新调整的居民参保政策，提前做好预案，根据不同类型的参保群体制定有针对、有计划的宣传政策，提高居民医保政策的知晓度，确保完成2025年居民参保工作。二是联合区卫健委，结合社区卫生服务中心家庭医生签约工作，加大两病建档登记工作力度，让居民享受高血压、糖尿病门诊用药保障待遇。

（二）强化争先进位意识，完成全年预期目标任务。加强医保局队伍建设，健全医保局内训制度，提升工作能力，加强对各街镇开发区、社区医保经办人员、基层医疗机构培训力度，提升业务水平；强化争先进位意识，查摆瑶海区医保信息宣传、两病建档等工作短板，找差补缺，赶超进位，推动瑶海区医保事业高质量发展迈上新的台阶。

（三）严格做好基金监管，守牢基金安全底线。加大监管力度，完成对辖区内530家“两定”机构开展全覆盖检查和专项检查，聚焦重点违法行为，推进非公立定点医疗机构血液透析专项治理工作任务，针对定点药店打包上传、个体诊所就医人证不一致等问题，开展专项督导，确保医保基金安全使用。深化与公安、卫健、市监、药监等部门的协调联动，健全协同执法工作机制。

（四）持续提升服务质效，优化营商环境。推进职工医保个人账户家庭共济使用新政策，扩大职工医保个人账户使用范围，拓展个人账户使用场景；优化营商环境，开展为企业服务，高效为医药机构办理申请医保定点材料审查、现场评估和协议签订工作。督促医药机构提高医保码使用率。

（五）规范医保经办管理，打造示范窗口。全面推行综合窗口服务，实施“一窗受理、内部流转、限时办结、统一反馈”的工作机制，确保群众“在一窗办完事”；牵头协调区人社、税务等部门实现数据共享、系统对接，按照“清事项、减材料、压时限、一次办、快速办”的工作要求，扎实开展“高效办成一件事”活动，努力打造医保经办示范窗口。

（六）探索医保支付方式改革，助力医养结合示范区建设。2024年瑶海区开展安徽省医养结合创新发展试点工作，积极落实全省50项民生工程，推进开展康复类疾病患者住院按床日付费试点工作和长期护理保险工作，建议市局到我区调研指导示范区建设，给予一定政策支持。