2024年工作总结及2025年重点工作安排

一、2024年全年工作完成情况及成效

（一）优化服务流程，打造医保服务示范窗口。推进“综合柜员制”改革，将企业征缴、灵活就业人员参保、医保待遇三类业务整合至六个无差别综合柜员制医保窗口办理，所有服务事项实现“一窗通办”，从“能办”向“易办、快办”转变，全力打造规范、高效的便民医保服务窗口，由2023年初期每月十几个信访投诉件，转变为目前各类表扬71件。截至目前，2024年医保综合窗口办件量累计4.6万件，电话咨询量1.01万件，接待群众3.01万人次。

（二）精心组织城乡居民参保 织牢民生保障网。一是加强组织，多角度、全方位开展宣传活动，引导居民积极参保；二是优化流程，积极与区卫健、民政部门对接，确保参保数据准确无误，防止出现漏保、错保现象；三是强化服务，全面推行“网上办、现场办、暖心办”，做好学生、老年人、特困群体、新生儿等特殊人群的参保工作，确保做到“应保尽保”。2024年度全区城乡居民医保参保缴费23.9万人，在四城区排名靠前。截至目前，共资助特殊身份人员参保3510人，资助缴费120.23万元，参保率为100%。

（三）精准开展城乡医疗救助，巩固拓展脱贫攻坚成果。精准开展医疗救助，主动筛查联系辖区经基本医保、大病保险等报销后个人自付费用超过1万元的人员，告知申请城乡医疗救助政策，经民政核查认定救助对象18人，实现由人找政策向政策找人主动服务转变。截至目前，全区“非一站式”医疗救助95人次，共支付医疗救助基金96.1万元，同时完成对全区一站式以及非一站式1285名医疗救助对象回访工作，回访率100%。

（四）严格执法，强化医保基金监督管理。坚持问题导向，编制医疗保障基金使用违法违规行为清单，督促定点医药机构对标对表开展自查自纠行为。开展医保专项检查和重点检查，截至目前，共现场检查327家，查处违规医药机构24家，追回医保基金78.48万元。制定““双随机、一公开””检查方案，会同区市监联合开展““双随机、一公开””检查;完成非公立定点医疗机构血液透析专项整治与限定性别类药品异常结算数据核查工作;积极督促辖区内医药机构，及时完成医保药品耗材追溯码信息采集；开展定点零售药店药师排查整改工作；坚决落实打击欺诈骗保“百日行动”，进一步规范我市定点医药机构。

（五）优化医药机构管理服务工作，营造良好营商环境。深入落实“一改两为”精神，优化营商环境，加强对定点医药机构医保管理。开展医保协议网签工作，完成协议签订530家。开展瑶海区一级及以下医疗机构和定点零售药店考核评价工作，完成316家定点零售药店和214家医疗机构的考核评定。对申请医保定点的医药机构主动给予指导，受理48家医药机构申请医保定点，完成勘验，许可医保定点36家。

二、存在问题和不足

（一）区级医保工作体系尚未完善。市医保局下辖医保基金管理中心、征缴中心、监管中心三大中心部分工作职能下划，医疗救助、居民医保、打击欺诈骗保、职工医保征缴业务、医保待遇业务、医疗机构定点准入管理等多项工作交由县区办理，县医保部门有相对应经办机构，具备完整职能，区级无对应的经办机构，部分工作市、区工作职能衔接不明确，在业务处理等方面存在沟通不畅等问题。

（二）政策宣传力度有待提高。医保政策特别是新出台的政策的宣传不到位，导致参保人员对现行医保参保政策、经办程序、报销范围及比例等存在了解不深、认识不充分的情况，部分群众对居民参保人员缴费逐年上涨意见较大。2024年7月，国家出台《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，居民参保政策有较大调整，当前居民参保工作面临较大压力。

三、2025年重点任务安排

（一）加强政策宣传，确保医保待遇落实。扎实做好2025城乡居民医保参保工作，实现应保尽保；加大“两病”建档登记工作力度，让居民享受高血压、糖尿病门诊用药保障待遇；认真贯彻落实重特大疾病医疗救助相关政策规定，精准落实医疗救助惠民政策，切实保障困难群众基本医疗权益。

（二）严格做好基金监管，守牢基金安全底线。加强对定点医药机构基金监管，开展全覆盖检查，扎实完成专项治理各项工作任务，确保医保基金安全。

（三）优化营商环境，持续提升服务质效。增强优质服务意识，高效为医药机构办理申请医保定点材料审查、现场评估和协议签订工作。督促医药机构提高医保码使用率。

（四）规范医保经办管理，打造示范窗口。全面推行综合窗口服务，实施“一窗受理、内部流转、限时办结、统一反馈”的工作机制，确保群众“在一窗办完事”；牵头协调区人社、税务等部门实现数据共享、系统对接，按照“清事项、减材料、压时限、一次办、快速办”的工作要求，扎实开展“高效办成一件事”活动，努力打造医保经办示范窗口。