【重点工作落实】区医保局2025年上半年工作总结及下半年工作计划

一、2025年上半年工作完成情况及成效。

（一）突出党建工作引领，倾心打造“暖心医保之家”。瑶海区医疗保障局全力打造“暖心医保之家”服务品牌，坚持以党的建设为引领，秉持“贴心关怀、精准服务、便捷高效、守护健康”的理念，以参保人为中心，落实基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重保障制度”，创新医保公共服务，精简医保办事流程，深化推进医保服务下沉，开展医保基金监管，致力于打造温馨、专业、全面的医保服务，让服务更贴近群众，使每一位参保人在医保事务办理过程中感受到温暖与便利，切实提升医保服务的满意度与获得感，不断彰显党建引领医疗保障高质量发展成效，切实增强人民群众对医疗保障工作的获得感和满意度。2025年上半年，医疗救助共支出救助资金422.81万元，其中“一站式”救助1.14万人次，支出救助资金379.48万元；“非一站式”线下救助33人次，支出救助资金43.33万元。

（二）强力开展基金监管，维护医保基金安全。一是多措并举开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传活动，宣传医保政策法规，营造共同关注保障医保基金安全的良好氛围。二是健全监管机制，区、街道、社区“三级联动”，对辖区定点医药机构进行网格化管理；部门联动，加强与卫健委、市监局的部门联动，共同开展联合检查，形成基金监管合力。三是强化问题导向，制作违规行为清单，要求定点医药机构对标对表开展自查自纠和整改落实，做到全面覆盖，不留死角。四是开展检查抽查，以查处违规行为为手段，规范机构医保行为为目的，通过大数据筛查、双随机检查、交叉互查、举报线索核查等方式，对医药机构开展全覆盖检查及各项专项检查，确保检查全面无遗漏。五是借助第三方稽核机构专业力量，对重点机构重点检查深度检查，做到违规检查不手软。2025年上半年，共计查处违规医药机构138家，追回医保基金18.06万元，中止医保协议14家，解除医保协议6家，守好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

（三）精准扶贫帮扶，巩固拓展脱贫攻坚成果。一是落实乡村振兴“三保障”。瑶海区现有监测户30户，监测人口数65人。按照“应保尽保”的要求，在集中参保期间，我局逐户逐人排查参保状态，动员尚未参保的群众及时完成参保手续，对监测对象实施资助参保政策。截至目前，参保率100%。二是坚持“一对一”包保帮扶监测对象。班子成员定期到“包保户”家中走访，了解医保政策落实情况，围绕他们关心的医疗救助、线下报销、异地就医、家庭共济等问题，提供“一对一”的政策解答和具体可行的帮扶措施，尽最大的能力在政策范围内，帮助解决“包保户”家庭反映的医疗保障方面的困难问题，最大限度防止“包保户”家庭因病返贫、因病致贫。三是完善因病致贫和因病返贫监测预警机制。强化医保与民政及乡村振兴部门协作配合，及时进行信息比对。医保局每月依托医保结算平台筛查经基本医保、大病保险、医疗救助等报销后个人自付费用超过1万元的人员。2025年上半年经民政核查认定为救助对象2人，予以追溯医疗救助2人，救助金额1.69万元。

（四）助力“三大行动”，营造良好营商环境。深入贯彻中央八项规定精神学习教育，进一步优化医疗保障领域营商环境。加强对定点医药机构医保管理服务。开展医保协议网签工作，完成协议签订541家。开展瑶海区一级及以下医疗机构和定点零售药店考核评价工作，完成309家定点零售药店和232家医疗机构的考核评定。对申请医保定点的医药机构主动给予指导，受理7家医药机构申请医保定点，完成勘验，许可医保定点7家。

（五）优化医保便民服务，打造医保服务示范窗口。推进“综合柜员制”改革，将企业征缴、灵活就业人员参保、医保待遇三类业务整合至六个无差别综合柜员制医保窗口办理，全力打造规范、高效的便民医保服务窗口，所有服务事项实现“一窗通办”，从“能办”向“易办、快办”转变，由初期每月接到几十个信访投诉件，向目前收到各类表扬件十几件转变。2025年上半年医保综合窗口业务受理量35987件，接听咨询电话7576次。

二、存在的主要问题

（一）医保政策宣传力度有待提高。医保新政策宣传不到位，导致参保人员对新医保政策、办理程序等了解不深、认识不足，对部分新政策误解产生怨言；部分群众对居民参保人员缴费逐年上涨意见较大。

（二）医保基金监管力度有待进一步加强。我局现有工作人员缺乏医疗稽核知识背景的专业人员，制约了基金监管作用有效发挥。由于区医保局人员力量不足，没有专业稽查队伍，过度依赖第三方商业保险机构检查监管，对医疗机构部分违规线索深挖彻查专业能力不足，医保基金日常监管全覆盖有难度，医保基金安全存在一定的风险隐患。

（三）改革创新思路不宽。对医保工作中的一些深层次问题研究不够，解决措施不够精准完善，推动医保工作创新思路不宽，对医保DRG支付改革的困难和挑战，认识和应对不足，对医保智能监管和药品集采等创新方式谋划不足，推动不快，与群众的期盼还有差距。

三、2025年下半年重点工作安排

（一）加强医保基金监管，切实维护医保基金安全。按照区纪委监委关于群众身边不正之风和腐败问题集中整治的工作要求，进一步加强对定点医药机构基金监管，深入开展定点医药机构自查自纠。

（二）加强医保政策宣传，确保群众医保待遇落地见效。与卫健部门加强配合，做好家庭医生签约工作管理，重点关注高血压糖尿病等83种慢特病患者；继续加大“两病”建档登记工作力度，让居民享受高血压、糖尿病门诊用药保障待遇；认真贯彻落实重特大疾病医疗救助相关政策规定，精准落实医疗救助惠民政策，切实保障困难群众基本医疗权益，巩固拓展脱贫攻坚成果。

（三）优化医保管理服务，促进医保服务更加惠民利企。增强优质服务意识，高效为医药机构办理申请医保定点材料审查、现场评估和协议签订工作。全面推行综合窗口服务，实施“一窗受理、内部流转、限时办结、统一反馈”的工作机制，确保群众“一窗通办”；按照“清事项、减材料、压时限、一次办、快速办”的工作要求，扎实开展“高效办成一件事”活动。