【事故调查报告】瑶海区合肥云鼎茶馆有限公司“8•29”一般触电事故调查报告

2024年8月29日14时，合肥市瑶海区长江东路与半塔南路交口合肥云鼎茶馆有限公司在室内装修施工时发生一起触电事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知》（合政办秘〔2016〕96号）规定以及瑶海区政府授权，成立了由区应急管理局牵头，区监察委员会、公安瑶海分局、区住建局、区总工会、龙岗街道筹备组组成的瑶海区“8•29”一般触电事故调查组，全面负责事故调查工作，并聘请了有关方面专家参与事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。

经调查认定，瑶海区合肥云鼎茶馆有限公司“8•29”触电事故是一起因工人违规作业造成的一般生产安全责任事故，现报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

项目名称合肥云鼎茶馆有限公司（以下简称云鼎茶馆）门店装修工程，位于合肥市瑶海区龙岗综合经济开发区长江东路与半塔南路交口伟星璞悦台*****室，装修面积约800平方米，施工材料由云鼎茶馆提供，装修费用总计约为30万元，计划装修时间为60天。云鼎茶馆法人刘*通过王*（云鼎茶馆股东）认识包工头王*（王*的亲哥哥），8月15日，刘*找到王*商量茶馆装修事宜，16日王*去现场查看后，和刘*口头达成协议，约定装修施工劳务费用约8万元，施工材料由茶馆提供，施工现场各项工作由王*全面负责，安排杨**、陈**两名临时工随同一起开展装修施工作业。

（二）事故相关单位概况

1.业主单位。安徽云鼎茶馆有限公司，法定代表人刘*，地址合肥市瑶海区龙岗综合经济开发区长江东路与半塔南路交口伟星璞悦台****室，事发前云鼎茶馆未开业，处于开业准备阶段。

2.装修施工方。王*，自然人，无固定工作单位，安徽合肥人。2024年8月16日，王*和刘*口头达成协议，约定装修施工劳务费用约8万元，施工材料由云鼎茶馆提供，施工现场各项工作由王*全面负责。  

3.作业人员

1.王*，男，38岁，云鼎茶馆门店装修工程负责人。不具备特种作业人员资格（电工作业）。

2.杨**，男，54岁。安徽省肥东县人，云鼎茶馆门店装修工程劳务工人，由王*带领开展作业，劳务费为350元一天。

3.陈**，男，52岁。安徽省肥东县人，云鼎茶馆门店装修工程劳务工人，由王*带领开展作业，劳务费为350元一天。

（三）事故现场情况                           

1.事故发生当天的天气情况：8月29日，晴,气温 24℃至31℃，微风。

2.事故发生地点：事故发生地位于东经117°23′23″，北纬31°52′11″伟星长江赋S2五楼西北角（见图1、图2）。

图1 事故地平面位置图 

3.事故现场勘验情况：事故发生地位于五楼西北侧第二间01包厢（见图3-1），该区域原为过道，吊顶上安装有四盏嵌入式筒灯，其中一盏筒灯已拆除（见图3-2）。距拆除盏筒灯西侧约30cm吊顶处有长方形孔洞，长度为80cm（见图3-3），宽度为40cm（见图3-4），距地面高度为2.6m（见图3-5），事发前王*就通过该孔洞进入吊顶上方进行电气线路安装施工。

吊顶内有卷尺和绝缘胶布等施工相关物品（见图3-6），拆除筒灯线路末端经询问为事故后采用绝缘胶布进行包裹处理（见图3-7），经拆开包裹线路检查，发现其中蓝色BV线（零线）已剥开，黄绿色BV线（接地线）未剥开，红色BV线（相线）未剥开但有明显绝缘被割破露铜现象（见图3-8）。  

吊顶上拆除筒灯电源上一级总开关正泰NBH-63 C16单P断路器位于一楼强电井内，控制对象标识为“5F孔灯西①”（见图3-9），输出线端为绿色2.5mm²BV线，5楼01包厢吊灯线路红色线为相线，经分析一楼强电井配电箱的相线出线为绿色线，包厢吊灯线路相线为红色线，因此判断该线路中间有接头或开关处更换过线色。

送电后采用验电笔检测，吊顶内龙骨等金属构件均无带电现象。检测拆除后筒灯电源红色相线绝缘露铜处对地电压为238V（见图3-10），经分析该电源线露铜区域是导致王琳施工作业触电区域。

（四）事故经过

云鼎茶馆租用伟星长江赋S2五楼大部分区域准备经营茶楼和餐饮服务。为满足经营的需要，刘*准备在2024年8月20日开始对茶楼进行装修，并通过股东之一的王*认识了王*。8月15日，刘*首次找到王*商量装修茶楼相关事宜，8月16日，王*前往茶楼查看相关现场装修情况与刘*口头达成装修协议。

8月29日7时，王*、杨**、陈**三人来到云鼎茶馆内开展装修施工作业，具体分工为王*负责电线安装，杨**、陈**两人负责递送工具和材料的辅助工作。下午13时，王*独自在吊顶石膏板上穿电线，安排陈**和杨**在干些拉线的杂货，杨**在王*下面帮忙，陈**在隔壁房间。14时15分，王*在西北角石膏板吊顶上部进行电线敷设安装时，突然大喊“被电了”，陈**立刻跑去查看，杨**也爬上梯子进行查看，发现王*蜷缩着身体没有动静，有触电迹象，并把吊顶里搭在王*身上的电线挑开，随即拨打120急救电话，14时25分，120急救医生到达现场，几人合力将王*从吊顶内抬出，急救医生做过心肺复苏后，将王*送至合肥市第二人民医院广德路院区救治，后经抢救无效死亡。

（五）事故有关单位管理情况

1.业主单位：云鼎茶馆，未与装修施工方签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

2.装修施包方：王*，不具备特种作业资格进行电工作业；未确保操作规程的遵守和安全措施的落实；未提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，未安排用于配备劳动防护用品、进行安全生产培训的经费。

（六）人员伤亡和直接经济损失

1.死亡人员情况

王*，男，38岁，安徽合肥人。

2. 直接经济损失情况

事故造成1人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等规定，核定事故造成直接经济损失约170万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，14时15分装修工人杨**拨打了120急救电话，15时瑶海区应急管理局接到市应急管理局指挥中心事故信息。接信息后，区应急管理局主要负责人带领执法大队立即前往现场核实处置，15时05分，龙岗派出所民警赶赴事故现场，对现场人员进行走访，核实情况。随后龙岗街道筹备组相关负责人赶到现场开展应急处置工作。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场工人拨打了120急救电话，在急救医生到达后两名工人配合医生将伤者抬出吊顶处，后伤者王*送往合肥市第二人民医院广德路院区救治。业主单位法人刘*在了解情况后立即赶赴医院进行善后安抚工作。

（三）善后情况

事故发生后，事故相关单位积极与死者家属进行沟通和安抚，9月9日签订了《赔偿协议》，已妥善处理好善后事宜。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，现场作业人员开展了应急救援工作，并及时拨打了120急救电话进行伤员救治，业主单位负责人及时前往医院处理善后事宜。接到事故报告后，属地应急部门、公安部门和龙岗街道筹备组等各单位相关负责人及工作人员第一时间赶到现场应急处置，并做好现场勘查和善后安抚工作。针对事故，各部门信息报送畅通，信息流转及时，较好的履行了各部门职责。

三、事故直接原因分析

（一）直接原因

王*在未取得特种作业人员资格情况下，在云鼎茶馆包厢进行电气线路安装作业，未使用绝缘防护用品，在线路安装过程中身体接触到电源线裸露的带电体导致触电，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.业主单位：未与装修施工方签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

2.装修施工承包方，王*，不具备特种作业资格进行电工作业；未确保操作规程的遵守和安全措施的落实；未提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，未安排用于配备劳动防护用品、进行安全生产培训的经费。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故发生单位存在主要问题

1.业主单位：未与装修施工方签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，违反了《安全生产法》第四十八条之规定。

2.施工单位：王*，不具备特种作业资格进行电工作业，违反了《安全生产法》第三十条之规定；未确保操作规程的遵守和安全措施的落实，违反了《安全生产法》第四十三条之规定；未安排用于配备劳动防护用品、进行安全生产培训的经费，违反了《安全生产法》第四十七条之规定；未保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件，违反了《安全生产法》第二十三条之规定。

（二）地方政府及有关部门存在主要问题

1.龙岗街道筹备组，未认真履行属地管理责任，对辖区内小散工程施工现场安全督察不力；对辖区小散工程、零星作业开展的监督管理工作针对性不强，实效性差。

2.区住建局，未认真履行行业监管职责，指导镇街小散工程安全监督不力，未能有效指导协调推动相关违法行为的查处，工作开展效果不明显。

五、事故的责任划分及处理建议

（一）建议免于追究责任人员

王*，在电工作业时，未严格遵守安全生产规章制度，未佩戴和使用劳动防护用品，身体接触到电源线裸露的带电体导致触电，是本起事故发生的直接原因，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

刘*，云鼎茶馆主要负责人，未与装修施工方签订安全生产管理协议，依据《安全生产法》第一百零四条规定，建议由应急管理部门给予其行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的单位

云鼎茶馆，未与装修施工方签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，依据《安全生产法》第一百零四条规定，建议由应急管理部门给予其行政处罚。

（四）其他处理建议

1.龙岗街道筹备组，未认真履行属地管理责任，责成向瑶海区政府做出深刻书面检查。

2.区住建局，未认真履行行业安全监管职责，建议向瑶海区政府做出深刻书面检查。

六、事故防范措施及建议

1.云鼎茶馆。要深刻吸取教训，严格落实企业的安全生产主体责任，严格遵守有关安全生产法律法规等规范标准规定;要加强对发包项目的安全管理，细化安全生产管理职责和工作任务，督促施工单位落实各自安全管理责任;要加强监督检查，及时发现、纠正施工现场存在的各类违法、违规、违章行为，坚决预防生产安全事故的发生。

2.区住建局。要深刻吸取事故教训，严格落实行业安全监管责任。针对辖区内小散工程和零星作业事故发生特点，要结合实际情况制定针对性的事故防范措施，督促企业严格落实安全生产主体责任及时排查和消除事故隐患，有效防范事故的发生。

3.龙岗街道筹备组。要针对事故暴露出的问题，组织开展预防触电作业专项整治，全面开展风险辨识，深入整治问题隐患，落实安全防护措施的落实，做到所有隐患“清零”，坚决防范同类事故重复发生；要在本辖区开展事故警示教育活动，要认真分析查找事故暴露出的问题并不断完善，要加强对小散工程与零星作业的日常安全监管，督促建设及施工单位落实电工作业与安装规范，从源头上防止用电安全事故再次发生。

                                            瑶海区合肥云鼎茶馆有限公司“8•29”触电事故调查组

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附件：瑶海区合肥云鼎茶馆有限公司“8•29”一般触电事故调查报告.pdf