【事故调查报告】瑶海区安徽省汽车工贸联营（集团）公司“8•16”一般高处坠落事故调查报告

2024年8月16日10时许，在合肥市瑶海区乐水路与当涂路安徽省汽车工贸联营（集团）公司仓库发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规和市安委办《一般事故查处挂牌督办通知书》（合安办督〔2024〕77号）要求，成立了由区应急管理局牵头，区监察委员会、公安瑶海分局、区住建局、区总工会、七里站街道组成的瑶海区“8•16”一般高处坠落事故调查组，全面负责事故调查工作，并聘请了有关方面专家参与事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。经调查认定，瑶海区安徽省汽车工贸联营（集团）公司“8•16”高处坠落事故是一起因工人违规作业造成的一般生产安全责任事故，现报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

项目名称安徽省汽车工贸联营（集团）公司瑶海区乐水路东七里站配件仓库屋面防水维修工程，计划2024年8月16日当天完成，防水卷材等材料费2000元，人工费900元。两名屋面防水维修工人由仓库承租人黄*通过朱**（之前合作过的临时工人）联系，两名工人给朱**报价“人工费每人每天450元，包午饭”，朱**反馈至黄*两人报价情况，黄*答应。铺贴卷材用的瓶装液化气费120元由黄勇支付给朱**，朱**直接转给瓶装液化气老板，并在16日早上送至仓库维修现场。防水卷材及维修作业使用的梯子、叉车及2名辅助人员等由黄*安排提供。2024年8月16日早上到现场开始作业，截止16日事故发生时，完成屋面铺设贴防水卷材约40%。

（二）事故相关单位概况

1.仓库出租方。安徽省汽车工贸联营（集团）公司（以下简称安徽汽贸公司），法定代表人袁*，地址安徽省合肥市包河区巢湖路***号，企业的经营范围为：从事汽车销售，配件销售.摩托车销售等业务。2016年1月15日安徽汽贸公司与黄*签订仓库租赁合同，出租内容为瑶海区乐水路东七里站配件仓库房屋出租给黄*使用，租赁期为15年，自2016年3月15日至2031年3月14日。在2016年至2019年期间有关仓库房屋维修项目由黄*报安徽汽贸公司同意后安排人员维修，根据维修单据由安徽汽贸公司据实向黄*支付维修费用，自2019年起瑶海区乐水路东七里站配件仓库由承租人黄*现场负责管理，有关房屋维修未向安徽汽贸公司报备，维修费用无报销单据。

2.仓库承租方。黄*，个体经营者，初中学历，41岁，安徽省肥东人，家住安徽省合肥市瑶海区君柳河畔小区****室，瑶海区乐水路东七里站配件仓库承租方。2016年1月15日黄*与安徽汽贸公司签订了仓库租赁协议，租赁期为15年，自2016年3月15日至2031年3月14日，黄*将仓库用作转租，赚取房租费。

3.作业人员

1.李*，男，31岁，河南省平舆县人。以自然人身份长期从事屋面防水维修业务，不具备特种作业人员资格（高处作业）。

2.孙**，男，60岁，河南省平舆县人，孙**与李*同为从事屋面防水维修的自然人，孙**系李*联系共同开展屋面防水维修作业的，不具备特种作业人员资格（高处作业）。

（三）事故现场情况

1.事故发生当天的天气情况：8月16日，事故发生地阴转多云,气温 25℃至33℃，东北风3级，空气质量指数27，优。

2.事故发生地点：位于瑶海区七里站街道东七社区乐水路安徽省汽车工贸联营（集团）公司汽配仓库院内，1161-3-2幢B区仓库。（见图1）。

图1  事故现场（仓库区域视频监控）视频截图

3.事故现场勘验情况：事发仓库南北长20.3米、东西宽8.23米，建筑面积约167平方米，房脊高6米、 坡屋面檐口高3.8米，屋架下弦距离地面高度4米（见图2、图3、图4）。东边的坡屋面中部，其中的1榀钢屋架南侧有一直径0.5-0.7米不规则坍塌的洞口，洞口距离仓库内地面高度5.4米，洞口南侧的瓦屋面上有刚铺设和准备铺设的防水卷材（见图1、图2、图3、图4）。仓库门口雨棚上方等檐口的屋面瓦呈明显下陷、失修不稳定状（见图1、图2）。

图2  事故（救援、洞口暂时修复后，8月28日下午）现场照片

仓库内、事故现场下方地面附近摆放有不同规格防水卷材、防水涂料等（见图2）。事故现场及附近区域的屋面结构由下至上分别是：钢屋架、竖向间隔铺设木质屋面板、芦席、防水油毡、粘土烧结瓦（见图1、图2、图4），室内目测洞口区域附近屋面板、芦席呈泛黑霉变、腐朽状（见图2）。

图3  事故现场（1161-3-2幢B区仓库）平面示意图

图4   事故现场剖面示意图

（四）事故经过

2024年8月15日，黄*电话联系朱**告知有做防水的活问他能不能干，朱**反馈没时间，但可以帮忙联系其他人，朱**电话联系到李*，约定需要两个人第二天到汽贸公司仓库坡屋面铺贴防水卷材，李*答应后电话联系孙**，告知其有修防水的活，450元一天，包午饭，孙**随即答应。

2024年8月16日7时，孙**跟随李*（死者）驾驶的白色宝骏面包车来到约定的仓库进行屋面防水维修。仓库临时管理人员黄*（黄*姐姐）带领二人来到需维修的仓库，黄*根据李彪要求，安排了两名辅助人员黄**、黄**，其中黄**负责驾驶叉车升降操作，黄**站在叉臂上负责向屋顶运送防水材料，孙**与李*在屋面瓦上，孙**拿液化气喷火枪负责铺贴防水卷材，李*从东边檐口将叉车送上来的防水卷材搬到作业区、展开并裁剪，与孙**配合铺贴防水卷材。9时50分，由南至北铺贴防水卷材到第10卷、仓库门南侧附近上方的屋面，李*由东侧屋面下方区域向房脊方向牵拉防水卷材途中，脚下屋面板突然折断塌陷，李*突然坠落，头朝北、面朝上跌倒在仓库地面，坠落高度5.4米。（见图一、图二）

（五）事故有关单位管理情况

1.仓库出租方：安徽汽贸公司未与承租方黄*签订专门的安全生产管理协议，未对承租方的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，发现安全问题的，未能及时督促整改。

2.仓库承租方：黄*作为仓库承租方负责人，安排不具备特种作业资格人员进行高处作业，未加强作业现场安全管理，未为作业人员提供劳动防护用品且未监督、教育作业人员佩戴、使用；未发现屋面漏水导致屋面板受潮霉变腐蚀、年久失修存在的事故隐患。

（六）人员伤亡和直接经济损失

1.死亡人员情况

李*，男，31岁，河南省驻马店市平舆县人。

2.直接经济损失情况

事故造成经济损失待进一步核定。（善后未解决）

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及应急处置情况

事故发生后，8月16日9时55分许，仓库工作人员黄*立刻拨打了120急救电话和110报警电话，约10分钟后救护车到来将伤者李*送往合肥市第二人民医院广德路院区救治。9时57分，仓库承租人黄*在接到黄*电话了解情况后赶去事故现场，下午花冲派出所民警联系上黄*，黄*向民警报告了事故情况，8月17日黄*向出租方袁*电话告知了此事。李*于8月18日18时许经医治无效死亡。期间黄*未及时关注李*伤情，后由花冲派出所民警电话向黄*告知李*死讯。

8月20日9时30分，区应急局第一次接花冲派出所电话报告辖区七里站街道发生一起事故。接报后区应急局执法大队工作人员向市局值班室和本单位主要负责人汇报此事，执法大队负责人第一时间赶赴现场核实了解相关情况。12时27分，瑶海区应急局值班人员向区总值班室报告该事故详细信息，并按规定及时将事故信息上报了生产安全事故统计信息直报系统和国家应急指挥综合业务系统。

（二）善后处置情况

事故发生后，属地街道和社区积极协调事故相关单位与伤亡人员家属进行沟通和安抚，目前双方均希望通过司法途径解决，善后工作待进一步完成。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，承租方现场管理人员开展了应急救援工作，并及时拨打了120急救电话进行伤员救治，但承租方负责人黄*未按规定及时将事故信息向有关单位进行上报，存在迟报行为。接到事故报告后，属地应急部门、公安部门和七里站街道等各单位相关负责人及工作人员第一时间赶到现场应急处置，并做好现场勘查和善后安抚工作。

三、事故直接原因分析

（一）直接原因

在未编制现场作业方案并履行单位内部报批程序的情况下，作业人员在坡屋面铺设、牵拉防水卷材作业时未使用安全绳等防护用品，踩到年久失修、受潮霉变腐蚀、承载力下降的屋面瓦与屋面板，屋面板坍塌导致作业人员坠落是该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.安徽汽贸公司未与承租方黄*签订专门的安全生产管理协议，未对承租方的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，发现安全问题的，未能及时督促整改，导致事故发生。

2.黄*，作为仓库承租方负责人，安排不具备特种作业资格人员进行高处作业，未加强作业现场安全管理，未为作业人员提供劳动防护用品且未监督、教育作业人员佩戴、使用；未发现屋面漏水导致屋面板受潮霉变腐蚀、年久失修存在的事故隐患，导致事故发生。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故发生单位存在主要问题

1.安徽汽贸公司，未与承租方黄勇签订专门的安全生产管理协议，未对承租方的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，发现安全问题的，未能及时督促整改，违反了《安全生产法》第四十九条第二款之规定。

2.黄*，作为仓库承租方负责人，安排不具备特种作业资格人员进行高处作业，违反了《安全生产法》第三十条之规定；未加强作业现场安全管理，未为作业人员提供劳动防护用品且未监督、教育作业人员佩戴、使用，违反了《安全生产法》第四十五条之规定；未发现屋面漏水导致屋面板受潮霉变腐蚀、年久失修存在的事故隐患，违反了《安全生产法》第四十一条第二款之规定；未按规定及时将事故信息向有关单位进行上报，存在迟报行为，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条之规定。

（二）地方政府及有关部门存在主要问题

1.七里站街道办事处，未认真履行属地管理责任，对辖区内小散工程施工现场安全督察不力；对辖区小散工程、零星作业开展的监督管理工作针对性不强，实效性差。

2.瑶海区住建局，未认真履行行业监管职责，指导镇街小散工程安全监督不力，未能有效指导协调推动相关违法行为的查处，工作开展效果不明显。

五、事故的责任划分及处理建议

（一）建议免予追究责任人员

李*在未取得高处作业资格证，未佩戴安全帽、安全带等防护用品从事高处作业，从塌陷的屋面板坠落，是这起高坠事故发生的直接原因。鉴于本人已在本起事故中死亡，建议不予追究相关责任。

(二)建议给予行政处罚的人员

1.黄*，作为仓库承租方负责人，安排不具备特种作业资格人员进行高处作业；未加强作业现场安全管理，未为作业人员提供劳动防护用品且未监督、教育作业人员佩戴、使用；未发现屋面漏水导致屋面板受潮霉变腐蚀、年久失修存在的事故隐患；未按规定及时将事故信息向有关单位进行上报，存在迟报行为，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项和《安全生产法》第一百一十条第二款规定，建议由应急管理部门给予其行政处罚。

2.袁*，作为出租方安徽汽贸公司的主要负责人，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由应急管理部门给予其罚款的行政处罚。

(三)建议给予行政处罚的单位

安徽汽贸公司未与承租方黄*签订专门的安全生产管理协议，未对承租方的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，发现安全问题的，未能及时督促整改，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项和《产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项之规定，建议由应急管理部门给予其罚款的行政处罚。

(四)其他处理建议

1.七里站街道，未认真履行属地管理责任，责成向瑶海区政府做出深刻书面检查。

2.瑶海区住建局，未认真履行行业安全监管职责，建议向瑶海区政府做出深刻书面检查。

六、事故防范措施及建议

（一）黄*，要深刻吸取事故教训，加强对施工现场的巡查；督促教育施工人员按要求规范佩戴、使用劳动防护用品；要加强监督检查，及时发现、纠正施工现场存在的各类违法、违规、违章行为，坚决预防生产安全事故的发生。

（二）安徽汽贸公司。要深刻汲取事故教训，严格落实安全生产规章制度和安全操作规程，与承租单位签订专门的安全生产管理协议，加强对承租单位安全生产工作统一协调、管理，及时排查、消除事故隐患，坚决防范生产安全事故发生。

（三）区住建局，要深刻吸取事故教训，严格落实行业安全监管责任，强化对镇街业务指导，要进一步规范小散工程安全生产纳管，督促相关部门和属地开展小散工程现场安全隐患排查整治工作，对发现的违法违规施工活动，督促企业坚决整改落实到位，对拒不整改的严厉查处，形成工作闭环。

（四）七里站街道，要深刻吸取事故教训，严格履行属地管理责任，认真分析查找小散工程和零星作业领域安全监管存在的主要问题和薄弱环节，采取有效措施，堵塞安全管理漏洞，补齐工作上的短板，坚决扭转安全生产被动局面。要推动各类安全生产专项整治行动走深、走实，努力实现“从根本上消除事故隐患、从根本上解决问题”的目标，夯实全区安全生产基础。

附件：1.关于组织对瑶海区七里站“8·16”一般高处坠落事故进行调查的通知

      2.瑶海区安徽省汽车工贸联营（集团）公司“8•16”一般高处坠落事故调查组成员意见表

                                瑶海区安徽省汽车工贸联营（集团）公司“8•16”一般高处坠落事故调查组

                                                               2024年9月24日

附件：瑶海区七里站“8•16”高空坠落事故调查报告.pdf