【中长期发展规划】瑶海区医疗保障事业“十四五”发展规划

瑶海区“十四五”医疗保障事业发展规划，根据国家、省、市“十四五”规划编制工作要求并结合我区实际进行编制，主要阐明“十四五”时期医疗保障事业发展的基本思路、发展目标、主要任务，是我区医疗保障事业发展的综合性、基础性、指导性文件。

一、“十三五”我区医疗保障事业的回顾

“十三五”期间，全区医疗保障事业坚持习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻新发展理念，在市医疗保障局的业务指导下，紧紧围绕区委、区政府中心工作，创新工作思路，狠抓基础建设，推动城乡居民医保参保缴费、打击欺诈骗保、落实医疗救助等各项民生工作扎实有效开展。

（一）加大宣传，城乡居民参保扩面持续提升

稳步推进城乡居民医保，全面部署参保缴费工作，深层次、广角度、全方位开展宣传活动，抓好组织到位、培训到位、服务到位，层层落实任务、形成合力，引导居民积极参保、放心参保、自觉续保，加大资助困难群众参加居民医保力度，着力实现城乡居民基本医保全覆盖。2019年、2020年全区分别实现20万人、21万人参保，任务完成率分别是108.33%、117.23%，连续两年超额完成市下达的目标任务。

（二）扎实推进，民生福祉保障不断增强

一是扎实提高医疗救助工作成效。简化申请、审核、审批和发放流程，加强监督检查，强化统筹推进，兜牢保障底线，将各项工作做实做细，做到见底见效全覆盖。2019年，城乡医疗救助累计救助7090人次，发放救助资金1834万元。2020年实施医疗救助12483人次，发放医疗救助金1075万元。二是扎实推进“两病”工作。结合家庭医生签约、慢性病防控等工作，精准宣传高血压糖尿病门诊用药保障机制，做好政策解读，引导患者合理诊疗，不断推进“两病”患者建档登记工作，减轻患者门诊用药负担，增强群众幸福感、获得感，深入推进“两病”工作。截至2020年12月底，全区共为2409名两病患者建档登记。三是扎实推进退役士兵社保接续。率先完成全区2896名退役士兵医保断缴年限认定，医保核查率100%，稳步推进退役士兵社保接续工作。四是扎实推广医保电子凭证。全面开展“进机关事业单位、进企业、进小区、进医药机构”推广活动，提升参保人员医保电子凭证激活率和医药机构使用结算率。截至2020年12月底，全区医保电子凭证激活率达53.19%，率先超额完成市局下达的任务，在全省医保电子凭证推广应用工作现场会暨经验交流会上做经验介绍。

（三）强化监管，医保基金安全运行日益稳定

深入开展打击欺诈骗保，开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月等活动。建立日常巡查工作机制，对全区324家定点零售药店和166家一级及以下定点医疗机构开展全覆盖检查，共约谈药店1家、医疗机构3家，核查8家医疗机构违规数据2900条，涉及金额25889.15元，退回医保基金账户，有效保障医保基金安全。

（四）主动担当，疫情防控工作扎实有效

压实责任，落实措施，联合区市监局制定方案，发挥全区零售药店网络覆盖优势和早期监测作用，确保疫情防控工作顺利开展。安排工作人员常驻结对社区、集中隔离点，积极参与疫情防控工作。对辖区药店疫情防控工作落实情况和预约口罩发放领取情况开展拉网式检查，共开展专项检查25次，检查药店249家，责令整改100家，其中7家暂停营业，全区共456023人预约口罩，购买发放2280115只。全面宣传救治费用综合保障政策，解决患者后顾之忧，积极推行“不见面办”“延期办”“放心办”，做到医保服务“不打烊”，确保疫情防控和服务群众“两不误”。

“十三五”期间，全区医疗保障事业发展取得了一定的成效，但仍存在一些突出问题：一是医保服务能力有待提升。由于岗位调整、人员流动等原因，部分经办人员对医保业务不熟悉，业务能力有待提高。二是医保监督稽查力量有待加强。医保监督稽查力量不足，与对全区500多家定点医药机构的监督管理工作和全覆盖检查工作不相匹配。三是医保服务网络不健全，基层医保工作力量不足，街镇、社区从事医保工作人员多为兼职，没有专门的医保工作队伍。

二、“十四五”医疗保障事业面临的形势与挑战

（一）全面深化医疗保障制度改革顶层设计。2020年中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出从现在起到2025年即“十四五”期末，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务；到2030年即“十五五”期末，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升实现更好保障病有所医的目标。为医疗保障制度走向成熟、定型发展提供了基本依据。

（二）人口结构深刻变化。“十四五”期间，我国将由老龄化社会进入到老龄社会，到21世纪中叶我国的人口老龄化将达到最高峰，65岁及以上老年人口占比将接近30%人口，将不可避免地带来医疗费用的持续增长。尤其是在现行制度下，退休人员及其原单位不再缴纳医疗保险费，导致出现缴费人群相对缩小、享受待遇人群持续扩大的“系统老龄化”趋势，给医保筹资和待遇支付带来了巨大挑战。

（三）健康保障需求持续升级。伴随城乡居民生活水平的不断提高，人们的健康期望与标准也在提升，加之各种新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学，人们对健康的诉求从“不生病”变为追求身体素质的高质量，要求获得更公平、更高水平的医疗保障与医疗卫生服务，进而对整个医疗保障体系的建构与发展提出挑战。

（四）“互联网+”带动医疗保障服务管理变革。随着信息化等新技术的快速发展，云计算、物联网、移动互联网、大数据等信息化技术的快速应用，为优化医疗保障业务流程、提高服务效率及互联网智能管理提供了条件，必将带动医疗保障服务模式和管理模式的深刻变革。培育“互联网+”的生态体系，促进互联网深度广泛应用，形成网络化、智能化、协同化的医疗保障服务新业态，已成为完善医疗保障服务体系建设的必然选择。

三、“十四五”指导思想与目标任务

（一）基本思路

“十四五”时期，瑶海区医疗保障事业发展规划的基本思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神以及习近平总书记视察安徽时和在扎实推进长三角一体化发展座谈会上的重要讲话精神，坚持以人民健康为中心，坚持全覆盖、保基本、可持续，满足人民群众的迫切愿望和要求，让广大群众有获得感，织密织牢全民医疗保障网。落实基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度，完善医疗保障基金监管长效机制，不断提升医疗保障服务能力和服务水平，减轻参保群众的就医负担，大力推动全区医疗保障事业高质量发展。

（二）总体目标

“十四五”期间，瑶海区医疗保障事业发展的总体目标是：按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，到2025年实现基本制度逐步定型、体制机制更加完备、法定人群全面覆盖、基本保障稳固可靠、基金运行安全有效、管理服务高效便捷，覆盖城乡居民的、可持续的医疗保障制度。

（三）重点任务

大力实施城乡居民参保扩面提升、医保基金监督巩固提升、医保体制改革创新提升、惠民便民信息化提升、医保队伍服务水平提升五大工程。织密织牢全民医疗保障网，实施完善保障政策，满足人民群众的迫切愿望和要求，建立完善医疗保障基金监管长效机制，不断提升医疗保障服务能力和服务水平。

1.大力实施城乡居民参保扩面提升工程。参保扩面是医保经办的一项重要基础性工作，“十四五”期间，落实城乡居民医保制度，严格执行国家基本医疗保险待遇清单管理制度，做好居民医保资金筹措工作，组织实施居民参保工作，进一步完善城乡居民医保参保方案，围绕农民工、灵活就业人员、新业态从业人员等重点人群，创新宣传方式，拓展宣传渠道，调动群众参保缴费积极性，全区每年城乡居民参保人数不低于20万人，确保做到应参尽参，减少漏保断保，持续推进全区医疗保险参保扩面提升工作。

2.大力实施医疗救助满意度提升工程。实施城乡医疗救助，保障困难群众基本医疗需求，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。推进医保信息化建设，创新工作方法，加强对大数据的应用，利用大数据筛查符合条件的重病居民，加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度，提高管理服务水平，实现应助尽助。加强对各社区卫生服务中心管理的高血压、糖尿病患者进行数据筛查，结合家庭医生签约、慢性病防控等工作，对符合“两病”条件的居民进行宣传和引导，让其知晓政策、享受政策。

3.大力实施医保基金监督巩固提升工程。加强医保基金监管能力建设，切实维护基金安全、提高基金使用效率。强化对辖区协议医药机构开展“全覆盖”检查和重点检查。完善大数据分析、智能审核、现场检查等多种检查模式相结合的新型监管方式，强化事前警示提醒，严格事中事后监管。大力推进“双随机一公开”监管工作，着力营造良好营商环境和公平竞争市场环境。加强医保诚信体系制度建设，优化会计师事务所等第三方监管服务。加强对欺诈骗保行为的打击力度，坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度。加强部门信息共享和联合执法，严厉惩处欺诈骗保，确保医疗保障基金安全高效使用。

4.大力实施医保体制改革创新提升。按照省、市局统一部署，完善医保基金总额预算管理，推进多元复合式支付方式改革。积极配合推进疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作。探索紧密型城市医联体建设，积极推进市第二人民医院与大兴镇社区卫生服务中心建立紧密型城市医联体，条件成熟时逐步扩大到瑶海区所有社区卫生服务中心，配合做好医联体居民医保基金打包付费改革试点工作。加快推广医保便民服务平台和医保电子凭证应用，实现“线上线下”多渠道缴费，看病就医从“卡”时代迈入“码”时代，参保缴费、看病报销、购药结算，以及医保查询等业务“一码通刷”，进一步改善群众看病就医体验，提升参保人员待遇享受的体验感和获得感。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，将符合条件的互联网医院纳入医保协议定点管理范围，促进“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策落地。

5.大力实施医保队伍服务水平提升工程。完善区、街镇（开发区）、社区三级医保工作网络，实现区、街镇、社区全覆盖。加强医保服务人才队伍建设，实施医保人才培养提升工程，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍，建立人民满意的三级医保经办服务体系。加强机关干部队伍作风建设，建设学习型机关，打造一支勇于担当、作风优良、高效廉洁的医保干部队伍。

6.大力开展医保政策宣传普及工作。围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作、法律法规等开展宣传，不断创新宣传形式，采取文字解读、图片解读、动漫宣传等多种形式，提高宣传效果。线上线下共同开展医保政策宣传，线上发挥合肥医保门户网站、微信公众号等互联网宣传平台作用，找准群众关注点，丰富消息表现形式，吸引群众关注，进一步扩大微信公众号覆盖面，线下综合采取公众场合展板宣传、折页宣传、印刷品宣传、医院自助查询机宣传等形式开展，不断拓展医保政策宣传面，力争做到政策宣传全覆盖。

四、保障措施

（一）组织保障

加强组织领导，成立区级推进工作领导小组，按照职责分工，区医保主管部门要细化工作目标、制定进度计划，落实配套政策，加强对本规划实施的组织、协调，确保如期完成。

（二）强化协同

建立区卫健、民政、市监等部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。

（三）加大宣传

加大与主流媒体对接，加强医保工作宣传，重点做好全区医疗保障政策解读和服务宣传，及时回应社会关切，合理引导预期，营造良好发展氛围。

（四）加强督查

建立规划实施情况动态监测和十四五中期评估机制。委托第三方对规划实施进度和效果进行年度监测和中期、末期评估，将监测评估结果作为领导班子和领导干部考核的重要参考。